术前运动干预对2型糖尿病患者骨髓采集的影响

罗芳 吴志贤 陶小琴 邹雪莲 谭建明

近年来，干细胞以其促进再生等一系列功能成为研究的热点，福州总医院干细胞技术在糖尿病大鼠中的应用也得到了结果，并于2008年经ClinicalTrials.gov登记，同年6月正式展开干细胞治疗2型糖尿病临床研究，登记编号NCT00767260。糖尿病患者大多存在血黏度高、血流缓慢和微循环血量不足等现象[1-2]，且骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。回顾早期骨髓采集情况发现要顺利为2型糖尿病患者采集大量骨髓液且不发生凝固的确存在一定难度。有研究表明：一次性运动可使血流加快，机体循环池血量增加[3-4]。能否通过术前一次性运动干预促进患者体内微循环进而安全获取足量、合格的骨髓细胞以确保该研究顺利进行，是本文研究目的。

对象与方法

一、临床资料

选择2008年9月至2009年9月入住我院接受干细胞治疗2型糖尿病患者60例，本研究患者符合世界卫生组织（WHO）1999年2型糖尿病诊断标准。男34例，女26例，年龄45～60岁，中位年龄（54.20±6.14）岁。入组标准：体重指数（body mass index，BMI）< 35 kg/m2，40岁以后发病，2年≤病史≤15年，7.5mmol/L≤糖化血红蛋白≤12mmol/L，基础C肽0.3～2.0 ng/ml，每日总胰岛素量<100单位；排除肿瘤、胰腺炎、肝硬化、出血性疾病、腹主动脉瘤、慢性感染、心肌缺血、眼底严重病变、伴有严重躯体功能障碍和精神心理异常等运动禁忌证。随机分成对照组（30例）及研究组（30例）。两组在年龄、性别、体重、血压、血脂和心功能等方面差异无显著性。骨髓采集部位首选髂后上棘穿刺点即骶椎两侧、臀部上方突出的部位。为排除操作者技术误差，课题组指定同一名外科主治医师进行骨髓采集。

二、方法

1.对照组：对照组根据外科常规护理方法，按照围手术期护理路径给予常规术前指导，含药物过敏试验、皮肤准备、体位指导、饮食指导和术后活动指导。

2.实验组：研究组在对照组常规护理基础上增加术前运动干预，即在骨髓采集前1h指导患者在跑步机上慢跑，当运动强度达到最佳运动心率[5]（即：最高心率的60﹪～85﹪。其中男性最高心率=205 -年龄/2，女性最高心率=220 -年龄）后停止运动，休息30min后行骨髓采集术。

三、观察指标

1.平均采髓时长：用专业秒表计时器为计时工具。为排除术者术中操作过程的时间误差，采髓时长仅记录每个注射器抽取骨髓所用时间，而不是记录整个手术过程时长。最后统计骨髓总采集量除以总时长，计算出单位时间内骨髓采集量（即平均采髓速度）。

2.骨髓细胞质量：观察两组采集过程中注射器内及血袋内骨髓细胞有无凝块。

3.观察术中疼痛情况：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）测评术中疼痛指数。

四、统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件，骨髓采集总量、时长、速度指标以表示，两组比较采用成组设计的t检验，骨髓穿刺次数、质量及疼痛指标用相对数表示，组间差异采用四格表卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者单位时间采集量、标本质量情况比较（表1）

由表1可见，研究组骨髓采集总量为（379.82±5.00）ml，而对照组为（355.93±15.09）ml，差异有统计学意义（t=8.231，P=0.000）；研究组采集时长为（274±25）s，而对照组为（413±83）s，差异有统计学意义（t=8.783，P=0.000）；研究组采集骨髓速度为（1.40±0.14）ml/s，而对照组为（0.89±0.16）ml/s，差异有统计学意义（t=13.139，P=0.000）。

二、两组采集骨髓穿刺次数及质量情况比较（表2）

表1 两组患者单位时间骨髓采集量及标本质量情况比较（）

表1 两组患者单位时间骨髓采集量及标本质量情况比较（）

组别 例数 采集总量（ml） 采集时长（s） 采髓速度（ml/s）对照组 30 355.93±15.09 413±83 0.89±0.16研究组 30 379.82± 5.00 274±25 1.40±0.14 t 值 8.231 8.783 13.139 P 值 0.000 0.000 0.000

由表2可见，研究组患者经髂后两点穿刺即可达到骨髓采集量的情况（93﹪）高于对照组（57﹪）（c2=10.756，P=0.001），减少了患者穿刺痛苦；两组发生骨髓细胞凝集的发生率则无明显差异（c2=0.270，P=0.605）。

三、两组术中疼痛情况比较（表3）

由表3可见，两组患者疼痛程度多为Ⅰ、Ⅱ级，Ⅲ级疼痛少。两组数据经统计学分析，研究组疼痛多为Ⅰ级（87﹪），对照组为53﹪，差异有统计学意义(c2=7.937，P=0.005)，而Ⅲ级痛觉则差异无统计学意义（c2=0.000，P > 0.05）。

讨 论

一、骨髓部位及采集量

1.采集部位：首选髂后上棘穿刺点即骶椎两侧、臀部上方突出的部位。此处骨质较薄，骨髓液较丰富，操作安全，患者顾虑少。

2.采集量：采用四联血袋进行骨髓收集，每个血袋最大容量为400ml。由于目前尚无证据表明多大容量的骨髓或者具体哪一种骨髓细胞可以产生治疗作用，所以将采集骨髓的容量尽量达到最大（375ml），且保留所有血沉棕黄层。

二、运动时机及强度的把握

1.运动时机：术前运动干预须在采集前1h进行。太早进行运动，会由于静息时间过长而致血流恢复致运动前状态；太晚进行运动患者则会因为休息时间不够、身体仍处于应激状态而出现不适。据运动医学专家的研究表明，人在运动时，心血管机能活动加强，骨骼肌等外周毛细血管开放，骨骼肌血流量增加，以适应身体机能的需要，而运动时骨骼肌的节律性收缩，又可以对血管产生挤压作用，促进静脉血回流[5]。当人体在停止运动后马上坐下或躺下休息，静脉血管失去了骨骼肌的节律性收缩作用，血液会由于受重力作用滞留在下肢静脉血管中，导致回心血量减少，心输出量下降，造成一时性脑缺血，出现头晕、眼前发黑等一系列症状，严重者休克。因此，运动后应适量饮水、作一些整理活动，待机体逐渐放松后方可躺下进行骨髓采集。

2.运动强度：运动方式采用跑步机(可自动显示运动前心率及运动中心率变化)慢跑模式，运动强度以达到最佳运动心率（即：最高心率的60﹪～85﹪。其中男性最高心率=205 -年龄/2，女性最高心率=220 -年龄）为宜，运动时间约20～30min，休息30min进行骨髓采集。

三、骨髓细胞质量影响分析

由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固，糖尿病患者通常都伴有三高体征，血黏度更是高于正常人群[1-2]。为避免骨髓液凝固，对采集用的每一个一次性20ml注射器均预抽2ml浓度为25 u/ml肝素钠溶液做抗凝预处理，抽取出来的骨髓液通过12号斜面针头缓缓注入四联血袋①号血袋（内含复方枸橼酸钠注射液56ml），将血袋置于微电脑采液控制器上，让骨髓液与抗凝剂充分混匀，避免细胞凝集。肉眼观察两组骨髓质量发现，对照组有2例发现凝块，且凝块形成在注射器抽吸过程中，为避免再次发生凝块，后面采集时每抽取5ml就将注射器从采集针头取下，上下颠倒摇匀后再接上采集针头继续抽取骨髓，术程明显延长，不过不再发生凝集现象。研究组均未发生凝集现象，可能与运动后血流较快，红细胞呈分散状态不易发生聚集有关。

表2 两组采集骨髓穿刺次数及质量情况比较

表3 两组术中疼痛情况比较

四、疼痛

骨髓采集时给予2﹪利多卡因溶液行局部麻醉，穿刺时没有或仅有较轻微的疼痛，大多数人可以耐受。通过对本组60例患者术中疼痛访谈结果发现，疼痛并非单指穿刺点带来的疼痛感，更多是指注射器抽吸骨髓时出现的下肢酸胀、麻痹感。观察组疼痛感更明显的原因可能与以下因素有关：（1）骨髓液黏稠，抽吸费劲，因注射器抽吸导致骨髓腔内压力改变带给患者疼痛感；（2）采髓时间长，局麻效果逐渐消退导致患者疼痛。

干细胞治疗糖尿病是最近国内外研究的一个热门课题，其关键技术与应用仍有待进一步研究，骨髓采集便是其中关键步骤之一。根据本组研究发现，通过术前运动干预可使血流加快，机体循环池血量增加，从而促进了单位时间内出髓速度，缩短了骨髓采集时间且避免了术者用力抽吸致骨髓腔内负增高对骨髓细胞产生的物理破坏，同时有效减轻患者疼痛感，是安全、可行和有效的护理干预措施。

1 朱晓妮,乔丽华.200例高脂血症、200例糖尿病患者血液流变测定分析[J].中国血液流变学杂志,2001,11(2)：129-130.

2 郑素洁,于丽华.Ⅱ型糖尿病患者血脂与血流变学的变化分析[J].中国疗养医学,2009,18(2)：157-158.

3 秦任甲.临床血液流变学[M].北京：北京大学医学出版社,2003.

4 许春艳,胡扬,田野,等.急性低氧运动对血液流变性和红细胞形态的影响及电解质饮料的干预效果[J].中国运动医学杂志,2006,25(1)：17-20.

5 杨静宜,徐峻华.运动处方[M].北京：高等教育出版社,2005.