急性缺血性卒中患者血清C反应蛋白与早期神经功能恶化的关系

罗传松

（重庆市梁平县人民医院，重庆 405200）

早期神经功能恶化（END）通常会发生在缺血性卒中后［1－5］。END与卒中的严重程度［6］、卒中的类型［2，7］、大血管的闭 塞［5，8］、梗死的程度［1］以及炎症标志物［9］密切相关。END的发病机制涉及多方面，包括侧支循环代偿不足、血栓进展、卒中再发、脑水肿或脑疝以及出血转换［4］。最近，有报道认为，炎症可能是END的机制之一［9］。END患者白介素IL－6水平和白细胞计数升高［2，9］。炎症标志物C反应蛋白（CRP）水平的升高对心血管疾病或卒中的影响已经有报道［10－12］，CRP水平的升高可预测缺血性卒中事件和不良结果［10，11］。然而，入院时CRP水平与END之间的关系尚未得到充分研究。本研究的目的旨在探讨在急性缺血性卒中患者的血清CRP和END的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

自2005年1月至2011年12月，378例卒中发作后24h内确诊为急性缺血性卒中的患者纳入本研究。出血性卒中、短暂性脑缺血发作、溶栓治疗的患者被排除本研究。患者中男性223例（59.0%），女性155例（41.0%）；平均年龄为（66.04±13.77）岁。入院时的美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评分为5.08±5.28。入院时和72h的NIHSS评分的平均差异为0.46±2.61。

1.2 方法

入院后24h内检测患者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、空腹血糖、CRP、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、纤维蛋白原。记录患者吸烟状况、抗血小板或降脂药治疗史、癌症病史等资料。按TOAST分型，根据卒中的发病机制将患者分为5组：大动脉粥样硬化（LAA）、心源性脑栓塞（CE）、小动脉闭塞（SVO）、其他原因（ODE）、未能确定病因（UDE）。按 OSCP分型，依据临床表现将患者分为4组：完全前循环梗死（TACI）、部分前循环梗死（PACI）、后循环梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。采用核磁共振成像测量脑梗死的体积（VOI）［12］，脑梗死的体积（VOI）为每个切片图像梗死区的面积乘以厚度来计算。根据VOI的四分位数将患者分为4组。采用NIHSS评分对患者入院时和入院后72h的神经系统功能进行评估，缺血性脑卒中的END是指神经功能恶化发生在发病的48或72h内，发病72h内，其NIHSS评分增加2分。END的临床表现为出现新的病灶，病灶大小增加，出血转换，有或无脑疝脑水肿，低灌注，严重的身体状况，不明原因及其他原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0版软件。两组之间的差异采用独立t检验或Mann－Whitney U检验进行评估，分类变量比较采用χ2检验，探讨END和其他变量之间的关系采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRP水平与各变量之间的关系

患者CRP水平为0.02～178.80mg／L，平均CRP水平为（10.34±25.75）mg／L。CRP水平与年龄（r＝0.121，P＝0.015），增加的VOI四分位数［P＝0.003；第1个四分位数：（3.72±8.22）mg／L；第2个四分位数：（10.32±27.34）mg／L；第3个四分位数：（8.08±17.79）mg／L；第4个四分位数：（19.72±38.29）mg／L］，OSCP分类［P＝0.004；TACI：（28.10±47.63）mg／L；PACI：（10.92±25.30）mg／L；POCI：（10.67±26.78）mg／L；LACI：（3.82±10.05）mg／L］，TOAST分类［P＝0.018；LAA：（8.65±19.51）mg／L；CE：（17.20±34.75）mg／L；SVO：（3.58±10.13）mg／L；ODE：（18.57±48.33）mg／L；UDE：（12.75±29.89）mg／L］；入院时 NIHSS评分（r＝0.302，P＝0.002）；纤维蛋白原水平（r＝0.456，P＝0.002）密切相关。

2.2 END患者的基本情况

在纳入研究的378名受试者中，42例（11.1%）患者在入院72h内表现出END。在END患者中，入院时和72h的NIHSS评分差异为－2～－22，平均差异为－3.9。END的原因包括：出现一个新的病灶者9例（21.4%），病灶大小增加和有或无脑疝脑水肿者各8例（19.0%），出血转换和患者身体总体状况恶化者各2例（4.7%），低灌注1例（2.3%），不明原因者11例（26.2%），其他原因者1例（2.3%）。有或无脑疝脑水肿患者的VOI的四分位数（P＝0.001）和入院时NIHSS评分（P＝0.001）更高。SVO患者中最终原因未明确的占60%。根据最终的原因分组，各组的平均CRP水平分别为：出现新的病灶者（23.98±40.75）mg／L；病灶大小增加者（1.37±1.40）mg／L；有或无脑疝脑水肿者（36.58±51.24）mg／L。

2.3 END与各变量之间的关系

END与年龄的增加、女性、发病到抵达医院的时间、颈内动脉闭塞的时间、糖化血红蛋白水平、HDL和CRP密切相关（表1）。END与入院时NIHSS评分和VOI四分位数无明显相关性，END与降脂药物、抗血小板制剂或华法林无明显相关性。END患者的CRP水平明显高于非END患者的CRP水平（P＝0.044），END患者的HDL水平明显高于非END患者的HDL水平（P＝0.007）。logistic回归分析发现CRP水平、颈内动脉闭塞、HDL水平为独立的变量（表2）。

3 讨论

我们的研究结果表明，入院时CRP水平与72h内的END显著相关，这种相关性是独立于各种临床因素之外。由并发症、心肌梗死、脑水肿等原因所致的END患者的CRP水平升高，升高的HDL水平和颈内动脉闭塞也与END密切相关。为了证明这些相关关系，我们收集了4年的卒中患者数据。我们采用入院72h内NIHSS评分增加2分作为END的定义，是由于4d内患者会出现血压自发下降和卒中发生后四天内会出现脑水肿［4］。在住院治疗的缺血性卒中患者的END发病率范围从13%到37%［2，13］。在本研究中，END发病率为11.1%，相对较低，可能由于我们的排除标准严格和评估神经状态的时间（72h）相对较短所致。

CRP水平是一个有用的预测血管疾病如心肌梗死、冠心病、缺血性卒中的指标［10，14－16］，CRP水平与缺血性卒中患者的长期预后密切相关［10，11］。有研究者表明出院时的CRP水平比入院时的CRP水平能更好的预测1年的预后结果［10］，也有研究者发现卒中发生后的12～24h内的CRP水平可很好的预测之后1年内的心血管或脑血管事件的发生。12h内测量的CRP水平不能很好的预测长期预后情况，但升高的CRP水平可以反映缺血性卒中患者缺血区的严重程度，另外，CRP水平在12～24h内增加取决于个体病变情况如卒中［11］。因此，我们假设入院时的CRP水平与END相关，不是与长期预后相关。在我们研究中发现，CRP水平与梗死面积，最初的临床严重程度和END存在密切性，但是CRP水平与END之间是独立相关，由此可见这些参数之间的关系较为复杂，值得进一步观察总结。

表1 两组患者的基本资料

表2 logistic回归分析各变量与END的关系

在我们研究中，HDL水平升高与END显著相关。HDL的作用不只是在胆固醇逆向转运的代谢途径中起作用，还包括对抗炎症保护动脉［17］。正常人的 HDL对LDL诱导的单核细胞趋化活性有抑制作用，表明正常的HDL有抗炎症的作用，由此我们认为HDL水平与END之间的正相关关系可能是一个偶然事件。我们推测，如果脑梗死引起的是一种急性期反应，那么HDL有促炎作用并与END密切相关。

我们还发现颈内动脉闭塞是一个预测END的独立因素，Weimar等［5］认为颈内动脉或大脑中动脉闭塞与END密切相关，这些结果强调了保持适当脑灌注的重要性。低血细胞比容和血红蛋白A1c水平也与END相关，然而这些参数的微小差异可能表明他们的临床意义不大。

总之，入院时测量的CRP水平是可以独立预测END，其他因素，包括HDL水平和颈内动脉闭塞也与END密切相关。本研究的局限性是它的回顾性研究设计，前瞻性对照研究将是我们下一步的工作。

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