重庆市某医院住院患者抗菌药物使用情况调查

文威，夏春生，颜陶，黄碧有，费慧芝，胡小娅，牟钰钦，杨秋君，周岐新#（.重庆医科大学临床药学研究室，重庆 40006；.重庆市花溪医院，重庆 400054）

抗菌药物是全球应用非常广泛的药物之一，其因严重的滥用造成的耐药菌株增多已成为现今不可忽视的问题。卫生部文件[1]指出，为进一步加强抗菌药物临床应用管理，需要对抗菌药物品种、使用量、使用量在前10位的抗菌药物、住院患者抗菌药物使用率等进行临床药学调查。为此，笔者以重庆市某基层医院2010年5月－2011年6月内科系统和肿瘤科住院患者作为研究对象，回顾性调查、统计和分析了患者的抗菌药物使用情况，以为基层医院临床抗菌药物的使用现状提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性调查重庆市某基层医院2010年5月－2011年6月内科系统与肿瘤科住院患者共10039例。其中，男性4812例（47.93%），女性5227例（52.07%）；年龄1～101岁，平均（60.5±11.1）岁，60岁以上患者占55.54%；平均住院天数为9.7 d，≤1 d的患者占9.94%。内一科（神经内科）患者3598例（35.84%），内二科（心血管和呼吸内科）3293例（32.80%），内三科（消化、肾病和内分泌科）1893例（18.86%），肿瘤科1255例（12.50%）。

1.2 统计学方法

资料用Excel软件进行统计，用百分比表示。计数资料用SPSS 17.0统计软件进行“行×列”资料和多重比较的χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用的一般情况调查

在10039例患者中，共有5036例（50.16%）患者使用了抗菌药物。其中，单用2414例（47.93%），二联用药1695例（33.66%），三联用药617例（12.25%），四联及以上患者310例（6.16%）。属于预防用药的有1452例，占使用抗菌药物患者总数的28.83%，主要对应的基础疾病为脑出血、多发性脑梗死、急性和慢性呼吸系统感染、消化道和泌尿系统感染、上消化道出血、恶性肿瘤化/放疗等。抗菌药物预防用药情况调查见表1；抗菌药物联用情况及构成比见表2。

表1 抗菌药物预防用药情况调查（n）Tab 1 Investigation of preventive medication of antibiotics（n）

表2 抗菌药物联用情况及构成比（n，%%）Tab 2 Combined medication and constituent ratio of antibiotics（n，%%）

2.2 各类抗菌药物使用情况

以陈新谦主编《新编药物学》第16版为基准，将抗菌药物分为青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等。其中，青霉素类中抗革兰阴性菌、抗铜绿假单胞菌与抗革兰阳性菌药物使用频率相近，广谱青霉素类使用频率低于前3种，但仍然较高；第2代和第3代头孢菌素类使用频率远高于第1代；喹诺酮类中抗革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌的药物使用频率最高；其他抗菌药物使用频率均远低于上述几种抗菌药物。各类抗菌药物使用情况见表3。

表3 各类抗菌药物使用情况Tab 3 Classification of antibiotics used in different departments

2.3 单种抗菌药物使用排行

此次统计的病例共使用抗菌药物65种，总医嘱数达9437次，绝大多数为注射剂。其中，使用频率最高的为左氧氟沙星，占抗菌药物总医嘱数的12.84%。各科室虽然使用频率不尽相同，但抗革兰阴性菌和抗铜绿假单胞菌的药物最为常用。抗菌药物使用频率排序前10名见表4。

表4 抗菌药物使用频率前10名排序Tab 4 Top 10of antibiotics used in different departments

3 讨论

世界卫生组织（WHO）指出，抗菌药物的过度使用和滥用及细菌的耐药现象已威胁到人类健康和生存[2]。据卫生部“全国抗菌药物临床应用监测网”2006－2007年度报告显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%，而在美、英等发达国家仅为22%～25%[3]。笔者所调查的医院住院患者中抗菌药物使用率为50.16%，与卫生部关于合理应用抗菌药物的要求（＜60%）相符[1]。考虑到该院住院患者年龄超过60岁者达到55.54%，这样的抗菌药物使用率控制相对比较理想。该院抗菌药物联用率为26.12%，以二联为主，符合相关报道[4]对药物联用的建议。与全国2001年医院感染监测网统计结果住院患者抗菌药物联用率相比[5]，所有科室的三联和四联比率均略高于报道中相应科室的三联与四联的比率。提示该院对联合使用抗菌药物的指征控制较好。

在研究中发现，该院预防用药以单用为主。根据χ2检验的结果，内一科与肿瘤科的住院患者预防用药比例明显高于内二科和内三科。究其原因，内一科为神经疾病患者，神志昏迷者较多，卧床时间较长；肿瘤科患者因化/放疗致机体抗感染能力下降，患者易发生细菌感染，故预防用药者相对较多。内二科和内三科患者多为消化和呼吸系统疾病，急性或慢性病原菌感染患者居多，故以治疗用药为主。基于上述情况，各科室预防用药比例属于正常范围。

由表2可以看出，该院内二科抗菌药物二联和三联使用比率明显高于其他科室。其原因是该科室复合感染患者比率偏高，且易发生交叉感染，医师为治疗或预防多种病原菌引发的感染而联用抗菌药物。

在调查中还发现，该院全院的急性上呼吸道感染的患者中，＞95%的病例使用了抗菌药物治疗。早有报道[6]，上呼吸道感染大多是病毒所致，对急性上呼吸道感染应以对症治疗为主，辅以合理的休息和工作。出现这种情况的可能原因一方面是住院患者年龄偏大，该院医师怕遗漏病原细菌感染而延误或加重病情；另一方面患者及家属也普遍希望使用抗菌药物以控制“感染”和“退烧”，这种认识上的偏差为抗菌药物的不合理使用提供了动力，并可能最终促进了耐药菌株发展。

统计发现，该院使用率排行前10位的抗菌药物均为注射剂，而病患极少出现重度感染，这与“轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药”的指导原则[7]有所出入。但考虑到调查对象均为住院患者，多数年龄偏大、感染治愈时间较长、易反复且易发生医院感染，因此主要采用注射给药的方式是合理的。

由表3可以看出，该院使用率最高的抗菌药物类型是头孢菌素类，其次是青霉素类和喹诺酮类，这个结果与国内、外相关报道基本符合[5，8，9]。头孢菌素类和青霉素类为β-内酰胺类抗菌药物，毒性较小。虽然细菌耐药性不断增加，但作为杀菌力强的半合成头孢菌素和青霉素仍可以对细菌有较好的临床作用，这点从表4中便可见一斑。本次调查发现，青霉素钠的使用例次仍排在第9位，提示该药仍然是临床不可或缺的有效抗菌药物。此外，头孢菌素类和青霉素类作为国内上市品种多、发展快的抗菌药物，在使用的选择性上有比较大的弹性，也是使用频率高的重要因素。卫生部38号文件附件[10]中，关于围手术期用药中指导用药类型多为头孢类药物，更加深了民众对于头孢菌素的信心。氟喹诺酮类在医院治疗呼吸道、胃肠道等感染疾病最为常见，而国内有报道[11]显示，下呼吸道感染病原菌转以革兰阴性菌为主，增加了对革兰阴性菌敏感的第2代和第3代头孢菌素类、喹诺酮类和部分抗革兰阴性菌青霉素类的使用；同时，铜绿假单胞菌又一直是医院感染的主要来源之一，对铜绿假单胞菌仍有较好敏感性的左氧氟沙星和头孢哌酮等[12，13]自然也成为医师们的首选对象。

据报道[14～16]，上消化道出血和脑出血患者发生下呼吸道感染的几率较高，而该院预防用药中针对上消化道出血和脑出血的比率最高，说明该院医师在预防用药上大多有迹可循，而非盲目预防用药。

综上所述，该院抗菌药物使用基本合理，但仍然存在不足。应进一步加强抗菌药物的合理使用管理，一是可以成立感染控制团队，加强对医师抗菌药物使用的监管力度，增加病历抽查的频率，为抗菌药物的使用选择提供建议，加强医师之间关于抗菌药物临床应用的交流，要求医师加强对卫生部相关文件的学习；二是需要规范病历和医嘱记录，对患者的感染途径和预防用药针对的可能病原进行更详细的记录，进行用药合理性分析，借鉴国外经验[9]进一步推动抗菌药物短疗程、高剂量的治疗方法施行；三是增加细菌药物敏感试验的送检比例，对抗菌药物疗效进行追踪记录，分析感染病原菌和感染途径，避免经验用药和盲目联用情况；四是做好感染分级与隔离、病床消毒与管理，减少医院相关感染尤其是交叉感染的情况，从而做到进一步控制感染传播，减少抗菌药物使用的目的。

[1]卫生部办公厅.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z].卫生部医政发[2011]56号.

[2]WHO media centre.Antimicrobial resistance[R].World Health Organization，2011.

[3]唐 风.重拳出击抗菌药物滥用[J].科学新闻，2011，（7）：82.

[4]李国忠，赵云燕.抗菌药物的有效联用[J].中国生化药物杂志，2004，25（4）：i001.

[5]吴安华，任 南，文细毛，等.我国178所医院住院患者横断面抗菌药物使用率调查[J].中华医院感染学杂志，2002，12（12）：881.

[6]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：11-14.

[7]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫生部医政发[2004]285号.

[8]罗晋卿，陈幼华，杨 英，等.抗菌药物临床应用连续性横断面调查[J].中国现代医学杂志，2011，21（25）：3132.

[9]Koji M，Yoshihiro M，Kazunori T，et al.The impact of antimicrobial stewardship by infection control team in a Japanese teaching hospital[J].Yakugaku Zasshi，2010，130（8）：1105.

[10]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫生部医政发[2009]38号.

[11]陈永志，王亚群，乔 建.380例院内下呼吸道感染细菌耐药性及临床用药分析[J].中国药房，2007，18（20）：1538.

[12]闭雄杰.2003－2007年铜绿假单胞菌感染分布及耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3702.

[13]张瑞君，隋素琴，鞠春梅，等.综合医院铜绿假单胞菌的感染与耐药性[J].中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3704.

[14]秦月花，傅文安，王红敏.老年上消化道出血患者医院感染特点及相关危险因素研究[J].中华医院感染学杂志，2010，20（11）：1545.

[15]舒展容，何建英，周海帆，等.脑出血患者医院感染易感因素的临床分析及管理措施探讨[J].中华医院感染学杂志，2010，20（20）：3140.

[16]刘学源，陈玉娟，杜望春，等.脑出血患者并发医院感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17（6）：668.