江西赣州27家二级医院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况的调查分析

严金玲，郭春钰，钟斌，石峰（.赣南医学院第一附属医院，江西赣州34000；.赣州市市立医院，江西赣州 34000）

卫生部发布《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（以下简称“专项活动”）已半年余，为了解和掌握基层医院“专项活动”开展情况以及指标控制现状，评价其用药情况，笔者对我市27家二级医院进行“专项活动”开展情况及指标控制现状的调查，以为深入开展“专项活动”、促进合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调查时间为2011年11月18日－12月2日，接受调查的单位均为江西赣州各县、区通过等级医院评审的二级医院，占当地二级医院总数的60%，其中综合性医院12家、中医院8家、妇幼保健院7家，共计27家医疗单位。资料采集来自各医院8－9月份资料数据。

1.2 调查方法

采用回顾性调查方法，调查项目参照“专项活动”内容及要求确定，判断标准依照“专项活动”控制指标、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[1]（以下简称“《应用原则》”）和卫办医政发[2009]38号文件[2]（以下简称“38号文”）等制定。参与调查人员共4人，其中药学高级职称3人，中级职称1人，调查组成员通过集中培训后，分2组开展调查。

1.2.1 查阅资料 内容包括：是否成立“药事管理与药物治疗学委员会”；是否制定“专项活动”方案，明确第一责任人；是否制定各种控制指标，签订责任状；是否开展抗菌药物使用培训；是否制定抗菌药物分级管理制度；是否落实处方点评制度；是否制定不合理用药预警、干预措施；调查用药信息公示情况，有无抗菌药物限定日剂量（DDD）及使用强度公示；调查品种、规格选定数量是否符合规定。

1.2.2 抽查处方、病历 1）每家医院随机抽查门诊处方100张，查看抗菌药物使用率；2）每家医院随机抽查住院归档连号病历100份，统计住院患者抗菌药物使用率及治疗用抗菌药物病原菌送检率；3）每家医院随机抽查清洁手术（Ⅰ类切口）病历50份，查看清洁手术抗菌药物使用率，按照《应用原则》和“38号文”要求评价清洁手术抗菌药物选择、使用时机和使用疗程，是否存在联合用药的情况。清洁手术抗菌药物预防应用合理应用标准见表1。

表1 清洁手术抗菌药物预防应用合理应用标准Tab 1 Standard for prophylactic rational use of antibacterials in clean surgery

1.2.3 统计用药信息 从各医院信息系统中统计住院患者抗菌药物使用的品种、数量、出院患者数及平均住院天数，应用Excel 2003计算抗菌药物累计DDD及使用强度；统计药品使用金额排前20位品种，分析抗菌药物使用情况。

2 结果

2.1 活动开展情况

27家医院中有10家能够按照“医疗机构药事管理规定”成立“药事管理与药物治疗学委员会”，另17家仍是“药事管理委员会”组织；所有被调查医院均制定了“专项活动”方案，22家明确院长为用药第一责任人，但有5家不符合规定，第一责任人为分管副院长；所有医院均按照卫生部要求制定各项控制指标并与科室签订责任状，但指标的制定未按各科病种特点区别对待，内、外、妇、儿等科均为相同控制指标；26家医院开展了抗菌药物合理使用培训，其中12家医院仅对医师和药剂人员进行了培训，未对全体医务人员进行培训，培训人数未达医务人员的90%，有1家未开展培训，有2家未进行考试；各医院均制定有抗菌药物分级管理制度文件，并有控制措施；27家医院均制定了用药超常预警及对不合理用药的干预措施，能按要求开展处方（医嘱）点评，有13家医院建立抗菌药物专项点评制度，但有12家医院病历（医嘱）点评数量未达规定要求量；在用药信息公示方面，有8家医院未开展抗菌药单品种累计DDD及使用强度公示排名；27家医院抗菌药物品种、规格选定数量符合规定（≤35种），无超过“一品两规”情况；27家医院中仅5家医院配备专职临床药师，但均未取得培训合格资质，表明二级医院临床药师工作进展缓慢，还未得到重视。

2.2 处方、病历调查情况

2.2.1 各控制指标达标情况调查 27家医院抗菌药物使用控制指标达标情况统计结果见表2。

表2 27家医院抗菌药物使用控制指标达标情况统计Tab 2 Statistics of controlling indicators of antibacterials use in 27 hospitals

2.2.2 清洁手术使用抗菌药物情况 27家医院中，1家妇幼保健院未抽到清洁手术病历，26家中有19家医院清洁手术抗菌药使用比率高达91%～100%，且存在药物选择、应用疗程合理率低等不合理情况，有19家医院清洁手术存在联合用药情况；有14家使用喹诺酮类药物（均为联合用药）。清洁手术使用抗菌药物合理率统计见表3。

表3 清洁手术使用抗菌药物合理率统计（n）Tab 3 Statistics of percentage of rational use of antibacterials in clean surgery（n）

2.3 用药信息统计情况

2.3.1 抗菌药物使用统计 27家医院使用金额累计排名前20位（化学药品）品种中抗菌药物平均为7.03种，其中抗菌药种数占10种的医院有10家（37.04%），占9种的医院有3家（11.11%），占8种的医院有4家（14.81%），占7种的医院1家（3.71%），占5种的医院有4家（14.81%），占4种以下的医院有5家（18.52%）。使用金额排名前10位抗菌药物及医院统计情况见表4。

表4 使用金额排名前10位抗菌药物及医院统计情况（n）Tab 4 Specie distributions of top 10 antibacterials in the list of amount among top 10 drugs in the list of consumption sum（n）

2.3.2 27家医院抗菌药物使用强度统计 使用强度≤40的医院有5家：中医院3家，妇幼保健院2家；使用强度在41～60之间的医院有3家：综合医院、中医院、妇幼保健院各1家；使用强度在61～80之间的医院有8家：综合医院6家，中医院1家，妇幼保健院1家；使用强度＞80的医院有11家：综合医院5家，中医院3家，妇幼保健院3家。

3 讨论

抗菌药物是目前临床应用最广泛的药物，是治疗各种细菌感染必不可少的药物。目前，抗菌药物在医院使用率居高不下，尤其是住院患者。据卫生部调查数据显示，住院患者抗菌药物使用率＞70.00%，还有文献[3]报道某些医院抗菌药物使用率＞80.00%。卫生部对为期3年的“专项活动”提出了明确目标：门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者使用率≤60%，清洁手术预防使用率≤30%，使用强度≤40，病原菌送检率≥30%。从调查情况看，所调查地区各种指标控制差距较大。

本次调查门诊患者抗菌药物使用率有6家≤20%，21家＞20%，平均使用率为28%，不达标比例占77.78%，表明绝大部分的医疗单位门诊抗菌药物使用超标。住院患者抗菌药物使用率有19家医院（占70.37%）＞60%，有9家（占33.33%）＞80.00%，平均使用率为68.00%，大于控制指标，与卫生部公布的调查使用率结果相近，表明“专项活动”还未见明显成效。抗菌药物使用强度达标医院为5家（占18.52%），且全部为专科医院，超过80%受访医院不达标，强度超过1倍以上的有11家（占40.74%），综合医院无一家达标，表明绝大多数医院抗菌药物使用过度。

各医院使用金额前20位（化学药品）品种中，有10家医院抗菌药物占10种，可见抗菌药物在这些医院相对用药量大，从抗菌药物品种结构看：头孢类各家医院应用最多，前10位中头孢类占7种，且第3代头孢菌素占4种，普遍存在选药档次过高、用药过度、用药集中、广谱抗菌药物的使用率高等不合理现象，提高了使用强度。

27家医院中仅有2家送检率达到标准，25家不符合要求，平均送检率为10.39%，其中有8家送检率为0（有3家专科医院尚未开展细菌培养检查项目）。正确的病原学诊断是抗感染治疗的前提，药物敏感试验结果是临床有效应用抗菌药物的基础。调查结果表明，有些医疗单位对该项工作认识不到位，按《指导原则》要求“二级医院应创造和逐步完善条件，建立临床微生物实验室；目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作”，各医疗单位必须高度重视感染病原学诊断，提高病原学诊断率，重视病原样本送检率，在确定感染病原菌的同时，充分利用抗菌药物的药物敏感试验数据，努力提高临床抗菌药物的治疗水平。

有些临床医师对无用药适应证的清洁手术随意使用抗菌药物，不但增加了患者经济负担和不良反应，加快了细菌耐药性产生，而且手术后的感染率和耐药菌所占比例会增高，这已被循证医学的资料所证实，本次调查清洁手术抗菌药物使用情况令人堪忧。清洁手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，本次调查清洁手术主要病种为腹股沟疝、乳腺肿物切除术、各种脂肪瘤切除术、甲状腺次切除术以及部分骨科清洁手术等，按照《应用原则》规定，均为不需预防用抗菌药物（骨科有内植入物的除外），所抽查的26家清洁手术病历中有19家（73.07%）医疗单位清洁手术抗菌药物预防使用比率高达91%～100%，且存在药物选择、应用疗程合理率低等不合理情况，有19家医院存在联合用药情况；有14家使用喹诺酮类药物，且均为联合用药。“专项活动”要求清洁手术预防使用率≤30%，本次调查结果与标准相差甚远。本次调查发现，清洁手术抗菌药物品种选择平均合理率仅为35.53%，不合理原因是选药档次过高，依据《应用原则》围手术预防性使用抗菌药物必须选择疗效肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、使用方便及价格相对低廉的品种，明确要求Ⅰ类切口手术首选第1代头孢菌素中的头孢唑啉或头孢拉定作为预防用药，主要针对金黄色葡萄球菌，而调查中，各医疗单位普遍选用第3代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他定、头孢噻肟、头孢哌酮作为预防用药，且占比大，还有联合喹喏酮类预防用药的情况，不符合《应用原则》及“38号文”规定，加大了不合理用药比率。预防性使用抗菌药物应在术前0.5～2 h或麻醉开始时使用，使手术开始、伤口暴露时手术部位达到有效药物浓度，手术超过3 h或出血＞1500 mL，可术中追加1次。此次调查14家医院抗菌药物使用时机合理率＞90%，表明临床医师对使用时机把握较好。清洁手术抗菌药物使用疗程调查中，仅有2家（7.69%）医院能控制在24 h内，绝大部分医疗单位（92.31%）超过规定时间，普遍使用3～5 d，最长达到8 d，这种长时间不必要使用不仅不能减少术后感染机会，还会增加耐药菌感染和不良反应，增加患者的经济负担，提高抗菌药物使用强度。联合用药的指征是严重感染或单一药物不能控制的重症或多重感染以及需要长期使用病原菌易对某些抗菌药产生耐药的感染。本次调查1300份清洁手术病历中共发现有206份（15.85%）存在联合用药情况，且均属于无指征联合用药。

目前，喹诺酮在我国应用非常普遍，耐药率高，不宜用于手术预防感染[4]。“38号文”指出，“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药”。本次调查中，有67份病历（5.15%）使用了头孢菌素联合喹诺酮类，有1家中医院50份病历中有34例存在联合用药，其中28例联合应用喹诺酮类药物，属于滥用抗菌药物。

综上所述，合理应用抗菌药物已成为目前医疗工作的一大主题，本次调查二级医院的情况表明，各医院均能重视抗菌药物使用管理，开展“专项活动”，品规选定符合规定，用药趋于好转，但对不合理用药的干预措施及力度不一，各种控制指标差异较大，任重道远。针对普遍存在抗菌药使用比率偏大、强度过高、清洁手术预防用药比率高、选药档次高、用药疗程长、联合用药等现象，各医疗单位需认真查找原因，加大整治力度，落实处方点评制度，对不合理用药加大干预力度，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，确保各项指标达标。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[3]孟黎辉，郑 佳，李 婷.抗菌药物应用调查的量化评估与分析[J].中国感染控制杂志，2006，5（4）：330.

[4]黎沾良.围手术期抗菌药物的预防性应用[J].医学研究杂志，2007，36（4）：7.