症状性大脑中动脉狭窄的血管内治疗

禤彩霞 朱凤水 李慎茂 缪中荣 焦力群 凌 锋 王金龙

（1 广西钦州市第二人民医院神经内科，广西 钦州 530035；2 北京宣武医院神经外科介入中心，北京 100053）

大脑中动脉（MCA）狭窄是造成其供血区低灌注、甚至梗死的重要病因。研究显示，药物对MCA狭窄治疗作用非常有限[1]。血管内干预治疗是治疗大脑中动脉狭窄重要手段之一。目前针对大脑中动脉的血管内治疗方法主要采用单纯球囊扩张与支架置入成形术。本研究通过对28例大脑中动脉狭窄患者的治疗进行总结，以探讨介入治疗在大脑中动脉狭窄治疗中的策略、方法、风险和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年2月至2010年1月宣武医院介入中心给予大脑中动脉狭窄后介入治疗的28例患者，其中男19例，女9例，年龄40～73岁，平均（58±5.6），其中反复TIA发作21例，主要表现为短暂的一侧肢体力弱、麻木，失语、头晕等，轻度神经神经功能障碍7例，表现为肢体轻偏瘫、语言不利等。狭窄血管长度均＜10mm。

病例入选标准：①超声、经颅多普勒超声（TCD）、核磁血管成像（MRA）、CTA 、数字减影血管造影（DSA）证实有大脑中动脉（MCA）重度狭窄（狭窄大于70%）。②反复与狭窄血管供血相一致的TIA或中风发作，抗凝和抗血小板治疗无效，病变呈逐渐加重趋势。③治疗前6个月之内出现症状。④无出血性疾病、严重全身性疾病。⑤患者及家属同意。

排除标准：①中风后遗留有严重的神经功能障碍；②2周内发生急性脑卒中；③慢性完全闭塞；④狭窄段极度成角或狭窄长度＞10mm；⑤远端狭窄、闭塞或动脉瘤及肿瘤等。

狭窄血管测量方法采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组标准[2]，狭窄率=1-最狭窄直径/狭窄远端正常动脉管径。计算由数字减影血管机载软件自动完成。

1.2 术前准备

28例患者术前均由有经验的神经内科医师进行全面神经功能评价，以便术中术后观察、对照。术前行头颅磁共振成像、TCD、超声及SPECT检查排除颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行血管造影全面评价颅内血管状况。术前3～5d给予口服氯吡格雷75mg，1次/d，口服；拜阿司匹林100mg，1次/d，口服。

1.3 手术过程

所有患者均在全麻下治疗。术中监测心率、血压、血氧饱和度。术中全身肝素化，防止血栓形成，持续泵入钙离子通道拮抗剂尼莫地平3～5mL/h，防止血管痉挛。常规经股动脉入路，穿刺成功后置人6F血管鞘，在泥鳅导丝导引下置入6F导引导管，直接或利用交换法将6F Envoy导引导管插入狭窄侧颈内动脉，再次造影以进一步评价血管狭窄情况，决定治疗方法采用球囊扩张或支架置入术。本组患者中，10例行支架植入术，18例行球囊扩张术。所选球囊为冠脉贝朗球囊或波士顿Gateway球囊，支架为球扩支架（Apollo）及自膨支架（波士顿-Wingspan）。

具体操作：在路径图导引下将0.014微导丝穿过狭窄段并使其头端置于大脑中动脉M3或M4段，沿Pilot150微导丝将所选球囊置于狭窄段，造影确定支架或球囊的位置准确后，经压力泵充盈扩张张球囊，撤去压力，狭窄段得以扩张。应用球扩支架操作：沿Pilot150微导丝将所选支架置于狭窄段，造影确定支架位置准确后，扩张球囊，撤去压力，支架附着于狭窄段血管壁；应用自膨支架操作为：沿Pilot150导丝将Gateway球囊置于狭窄段充盈预扩张，撤去球囊，再沿导丝将支架置于狭窄段，对位准确后释放支架。支架和球囊的直径等于或稍小于狭窄远端的正常动脉直径。术后即刻造影，确认残余狭窄率小于20%，无急性闭塞及远端栓塞事件发生，对患者行神经功能评价，结束手术。

1.4 术后处理

术后严格控制血压在110～130/60～80mmhg，防止过度灌注损伤；术后3～6h拔鞘后，给予肝素皮下注射抗凝，12h1次，共用3d，继续服用氯吡格雷和拜阿司匹林，3个月后选用阿司匹林或氯吡格雷一种长期口服。次日、3个月、6个月、1年复查TCD或血管造影，根据复查结果调整抗血小板药物剂量。

2 结 果

28例患者中18例行球囊扩张术，10例行支架置入血管成形术，共放置10枚支架，其中球扩支架4枚，自膨支架6枚。18例使用球囊扩张术，其中12例使用贝朗球囊，6例使用波士顿Gateway球囊。术前平均狭窄率为86%（75～95%），术后即刻造影示MCA狭窄段全部成形良好，平均残存狭窄率＜15%，无围手术期严重并发症发生。所有患者分别于次日，3个月、6个月、1年、2年复查TCD，如TCD检查提示有再狭窄时复查DSA。随访期间，患者临床症状均改善，无与手术相关血管新的缺血症状发生；有1例3个月后、另1例于6个月后TCD复查提示再狭窄，但未再出现缺血症状，患者未愿意复查DSA.考虑侧枝循环形成，对大脑中动脉供血区代偿供血。见图1和图2。

图1 患者女性，63 岁。因发作右侧肢体无力2月余入院。DSA示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄程度约90%（1a），以Gateway2.25-9mm球囊预扩后复查造影示狭窄有所改善（1b），置入wingspan2.5-9mm支架后造影示狭窄明显改善（1c）

图2 患者男性，40岁。因发作右侧肢体无力2个月余入院。DSA示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄程度达90%，狭窄段成角明显（2a）；以Gateway2.25-9mm球囊在6atm压力下扩张（2b）；复查造影示狭窄明显改善(2c)

3 讨 论

目前在国内外，症状性颅内动脉狭窄的治疗是关注的热点。主要治疗方法有保守治疗、搭桥手术及血管内成形术。传统的治疗方法是抗凝或抗血小板聚集治疗，但研究表明，即使经过规范的抗血小板治疗，MCA狭窄侧的年卒中发生率仍高达8%～20%[3]，说明药物治疗的效果非常有限。搭桥术后虽然有可能改善远端血运，但加剧大脑中动脉灌注压下降，导致大脑中动脉主干穿支闭塞，而且颅内动脉狭窄外科手术技术难度大、围手术期并发症多、术后效果差。应用影像学评价选择血流动力学障碍的患者施行颅外-颅内血管搭桥手术的疗效尚未肯定，相关对照试验研究正在进行中[4]。应用神经介入技术治疗症状性大脑中动脉狭窄的短期效果已经得到肯定[5,6]。到目前为止，已经多中心研究证明了支架置入血管成形术治疗颅内动脉狭窄的安全性和疗效，成功置入支架能有效改善狭窄造成的低灌注，使颅内血管狭窄所致的卒中高危人群卒中发生率下降，疗效明显优于药物[7]。

针对大脑中动脉狭窄的介入治疗手术方式有单纯球囊扩张术及支架置入血管成形术。球囊血管成形术在支架置入血管成形术之前占有主导地位。20世纪80年代经皮腔内球囊扩张术首次用于颅内粥状硬化动脉狭窄[8]，由于当时采用与动脉管径大小直接对应的球囊快速扩张技术，急性血管闭塞及动脉夹层的发生率高达75%。近年来通过选取远端动脉亚管径球囊及缓式扩张技术，急性血管闭塞及夹层的发生率显著下降。Wong等[9]报道的32例大脑中动脉狭窄球囊扩张病例中，仅3%发生了急性血管闭塞。此外，研究表明支架置入后的并发症和再狭窄率都较单纯球囊扩张术低得多。因此，有医生尝试使用心脏冠状动脉支架治疗颅内血管狭窄。随着介入操作技术的快速发展，冠脉支架越来越多的运用到颅内动脉狭窄血管内支架成形术的治疗中，并取得了良好的疗效。目前颅内血管成形术已经拥有两种专门的支架。按照支架在血管内的展开方式分为球扩支架、自膨支架两种，自膨支架本身具有独立的球囊和支架递送系统，在球囊预扩后再送入支架，支架本身有弹性，释放后牢固的附着与病变的血管内。球囊支架不具有弹性，释放前球囊充气扩张支架到一定直径而贴附于血管内。本组病例中6例选择使用自膨支架，4例使用球扩支架，术中术后均无不良事件发生。

本研究根据国内外对MCA的治疗经验及目前颅内介入器材研发的现状，采用了相对保守的方案，仅对路径I、Ⅱ型且Mori A型的MCA病例实施支架植入术治疗。换言之，对于严重成角或手术路径不光滑的病变均采用了围手术期相对安全的球囊扩张术，在保证手术成功率的同时，最大限度地降低了术中血管破裂、动脉夹层、急性闭塞等支架植入术的严重并发症。在手术器材选择上，无论采用支架成型术还是单纯球囊扩张技术，均选择直径合适的支架或球囊本研究支架或球囊直径比狭窄远端动脉管径小0.5mm，支架过小会发生移位，过大会导致血管破裂；手术操作技术要点：在球囊扩张时实施缓式扩张技术，扩张时保持缓慢、渐进的原则，使血管逐渐适应压力的牵张，而突然的压力增加会导致血管破裂。扩张过程中，球囊充盈时间要尽量短，减少血流完全阻断的时间，扩张压力小于8个大气压。持续时间5～20s。

本组病例的治疗遵循以上原则，给予单纯球囊扩张18例，支架置入10例。28例病例术后原缺血症状减轻或缓解，无不良事件发生。术后6个月短期随访中，全部病例无卒中事件发生。其中球扩组中时2例分别于第3、6个月发生再狭窄，但无临床症状，7.1 %，支架组中无再狭窄发生。虽然如此，但并不说明球扩支架再狭窄率高于支架组，因为本组病例是根据病变不同类型给予不同的手术方式。

总之，对于大脑中动脉狭窄的治疗，球囊扩张术及支架植入术都是可行、有效的，同时都有难以避免的并发症，临床中应注重积累经验，综合客观评价病变血管情况，选择合理的介入治疗方法，才能使患者最大程度获益，并尽可能降低治疗风险。

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