长托宁复合氯胺酮用于吸毒患者的临床麻醉研究

刘端政 尹章颂 刘燕玲 李厂杰 王旭东

（广东省司法警察医院，广东 广州 510430）

随着我国社会经济的发展，吸食毒品的人数呈逐年上升之势，而且人员相当复杂，当他们接受手术麻醉的时候，有其特殊性，特别是阿片成瘾是一种慢性复发性脑病，具有很强的顽固性，可产生精神依赖和身体依赖性，一旦停药将产生戒断综合征[1]，给临床麻醉工作带来了一定的困难。氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，缺点是出现精神症状多，且心率和血压升高明显，分泌物增多[2]等，但有研究表明[3]，吸毒患者对氯胺酮的依从性较好。长托宁是我国自主研究的M1和M3型胆碱能受体阻滞剂，由于其选择性作用于主管腺体分泌的M3受体，同时具有血脑屏障通过作用，可以作用于中枢的M1受体可能产生精神方面的作用。我院是此类病人指定医治单位，本研究拟观察长托宁与氯胺酮合用时吸毒患者在循环，呼吸道分泌物和精神意识状态方面的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自我院2009年1月至2011年1月间60例吸毒患者，皆为男性，18～50岁，吸毒时间2年以上，接受强制戒毒3个月以上，45例为静脉注射，11例为烫吸，9例为混合吸食，ASAⅠ～Ⅱ级，手术种类为阑尾炎，疝气，四肢取内固定，PPH为主，患者无中枢神经系统、心血管系统和精神病病史，手术时间为1～3小时，两组手术类型相当。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规开放外周静脉，接心电监护，监测心率、血氧饱和度和血压，不用术前药。患者分为两组，处理如下：A组：静注0.01mg/kg阿托品，切皮前静脉注射2mg/kg氯胺酮，B组：静注0.015mg/kg长托宁，切皮前静脉注射2mg/kg氯胺酮。两组术中间断追加0.5mg/kg氯胺酮维持麻醉。

1.3 监测指标

循环方面：监测用药前心率，血压和用药后30分钟的最快心率和最高血压，计算用药前后的差值。呼吸道分泌物方面：用视觉模拟评分法测定口干程度并记录。用一标有0～10cm的尺子对口干程度进行评定，“0”代表无口干，“10”代表难以忍受的口干。精神情感方面：患者麻醉苏醒期间为监测重点，从患者开始对声音反应开始直至患者完全苏醒，根据客观情况进行评分（表1）。戒断综合征方面：患者出现表现为流涎，流涕，流泪，头晕呕吐，皮肤骚痒，精神兴奋或抑制，可视为出现戒断综合征。

1.4 统计学处理

表1 精神情感评分标准

表2 两组患者的一般情况 (±s)

表2 两组患者的一般情况 (±s)

组别 例数(n)年龄(岁)身高(cm)体质量(kg)手术时间(min)氯胺酮用量(mg)Ⅰ30 32.67±8.45 166.5±11.41 66.88±12.03 81.9±17.1 143.7±33.5Ⅱ30 34.98±11.67 158.7±13.84 58.45±13.26 78.9±18.5 139.5±41.1

2 结 果

两组患者的一般情况见表2，两组患者年龄，手术时间差别不显著（P＞0.05），手术时间和氯胺酮的用量每组内部变异较大，这主要是由于手术种类和麻醉方式各不相同，但两组中手术种类基本相同。由表3可见两组患者术前心率及血压均无显著差别，麻醉前后两组患者均出现心率加快和血压增高现象，与麻醉前T0比较有显著差别（P＜0.05），但两组心率血压升高的幅度显著不同，A组心率血压升高较B组高（P＜0.05）。在呼吸方面，两组患者血氧饱和度没有明显下降。两组患者均没有发现明显的气道及口腔分泌物，A组患者中有3例在完全清醒后主诉口干难受，B组有4例。两组患者中的精神症状均主要出现在苏醒阶段，A组中有3例出现明显的意识错乱，极度不配合治疗，被迫以丙泊酚镇静，1例诉有恶梦，而部表情僵硬，予心理安慰后予以改善，15例患者有不同程度的视物模糊。B组患者总体感觉症状较A组轻，没有出现意识错乱患者。见表4。两组患者均未出现戒断症状。

表3 两组患者心率、血压及差值的比较 (±s)

表3 两组患者心率、血压及差值的比较 (±s)

与T0比较* P＜0.05，组间比较△P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T1～T0 HR(次/min)A组 79.6±11.3 130.3±6.0*△ 50.7±11.3△B组 76.8±9.6 108.9±7.0* 32.0±9.6 MAP(mmHg)A组 78.7±5.7 112.9±4.3*△ 34.2±5.7△B组 77.9±5.0 101.3±2.0* 23.4±5.0

表4 呼吸道分泌物、精神情感评分

3 讨 论

本研究所选取患者虽已经强制戒毒3个月以上，但在接受强制戒毒之前，仍有少数患者是复吸而接受强制戒毒的，因此围术期要防止戒断反应的发生。戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放主要特征[3]，表现为流涎，流涕，流泪，头晕呕吐，皮肤瘙痒，精神兴奋或抑制，在围术期如镇痛不完善或心理作用下极易诱发戒断症状，有研究表明氯胺酮对海洛因成瘾有治疗作用[4]。

氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环影响较轻的静脉全麻药，缺点是出现精神症状较多，且升压效应较明显，分泌腺分泌增加[2]。因此，氯胺酮与抗胆碱受体阻滞如阿托品，长托宁，东莨菪碱等合用可以减轻部分副作用，但与阿托品合用加强了氯胺酮的交感刺激增强作用，可以显著增加心率，从而引起血压上升，心肌耗氧量增加，甚至心率失常[5]，增加了患者心血管意外的风险。我国自主研制的长托宁，是特异性的胆碱能受体阻滞剂，主要阻滞M受体亚型中的M1和M3受体，对分布于心脏的M2受体亲和力低。M1受体主要分布于脑组织[6]，M3受体分布于颌下腺等分泌腺体。因此长托宁阻滞M3受体减少呼吸道分泌物同时并不会增强氯胺酮的心脏交感刺激作用。本研究中结果也证实长托宁组的心率血压升高的程度要低于阿托品组。

氯胺酮精神中枢方面的副作用机理尚未完全明了，临床上使用的氯胺酮为两种同分异构体的外消旋化合物，与中枢作用的受体是NMDA受体，阿片受体，单胺能受体，胆碱能受体M1和电压门控离子通道[7]。一般文献认为氯胺酮与M1受体的作用是引起精神方面副作用的原因，实验也证实氯胺酮对M1受体的抑制效应[8]，大多数学者也承认这个观点。但对于长托宁和阿托品同样是对M1受体产生抑制作用的，与氯胺酮合用为何不产生中枢副作用呢，在Duriexu的实验得出氯胺酮对M1的亲和力（IC50）为5.7μmol/L[8]，而根据厂方资料，长托宁对M1受体的IC50为5.88±0.45nmol/L，为氯胺酮的1000倍，然而氯胺酮引起中枢副作用可能还有更复杂的原因，否则的话单用长托宁这种强M1受体阻滞并不引起精神方面的副作用。本研究直接果提示氯胺酮与长托宁合用并没有增加氯胺酮精神意识方面副作用的发生率和程度，但长托宁能否抑制戒断症状仍须作长期大样本的研究。

[1]许艳.阿片成瘾戒断机制及治疗的研究现状[J].哈尔滨医科大学学报,2005,39(2): 198-201.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:475-480.

[3]谭华.吸毒者胃肠道金属异物取出术的麻醉处理[J].华中医学杂志,2003,27(4): 193-194.

[4]许华.氯胺酮镇痛的研究进展[J].国外医学.麻醉学与复苏分册,2000,21(3): 132-135.

[5]Kodnku M,Okamoto Y,Knkoi H.The effects of premedication on induction doses of propofol and bemodynamic responses during induction[J].Masui,1997,46(10):1347-1353

[6]姚泰,乔健天,主编.人体生理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:309-310.

[7]Hirota K, Lambert DG.Ketamine: its mechanism(s)of action and unusual clinical uses[J].Br J Anaesth,1996,77(4): 441-444.

[8]Durieux ME.Inhibition by ketamine of muscarinic acetylcholine receptor function[J].Anesth Analg,1995,81(1): 57-62.