腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床分析

荆军防 吕绍江 姜建华

1987年3月，法国里昂一名私人执业外科医生Philipe Mouret运用腹腔镜在人身上成功地完成了世界第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)。1991年1月，香港中文大学威尔斯亲王医院外科学教授钟尚志在广州进行了我国首例LC手术表演，从此掀起了中国现代腹腔镜外科手术的热潮。今天，LC作为胆囊良性疾患的首选术式已被人们及广大外科医师所接受和认同［1］。腹腔镜胆囊切除术因其疼苦小、恢复快、手术时间短、出血少、创伤小等优点，以成为胆囊良性疾病的标准术式。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析我院2003年10月至2011年6月所收治的13例腹腔镜胆囊切除术导致胆管损伤的患者，平均年龄在45例。患者在手术近期均无急性发作史。

1.2 辅助检查 ①体外B超:是行LC前必不可少的检查项目，重点是了解胆囊的位置、大小、胆囊壁的厚度及光滑度、囊内结石或息肉的大小、数目及胆囊与邻近脏器的关系、胆总管有否结石、扩张。同时对是否需行静脉胆道造影或ERCP有一定的指导意义。②口服胆囊造影(OCG):主要用于了解胆囊的功能及是否有结石存在。另外，部分有功能的胆囊患者在术后较无功能胆囊的患者更易出现胆源性腹泻。

1.3 方法 本组13例患者，10例行胆道修补及T管引流术均好转痊愈出院，3例行胆管切开术及T管引渡术。胆管损 伤患者的年龄、类型、处理方法等见表1。

表1 胆管损伤患者的年龄、类型、处理方法

2 结果

无死亡病例，13例患者中行胆管切开术及T管引渡术的3名患者，术后出现了胆漏，经充分引流后均好转。所有患者均好转出院。

3 体会

腹腔镜胆囊切除术(LC)在经历了十多年的不断发展、完善，设备的不断更新改进以及操作者技术的不断娴熟，随着适应证的不断拓宽，已成为了胆囊疾患除肿瘤外的首选术式。

LC的关键在于处理Calot三角的解剖关系，其处理的正确与否与手术能否成功及患者的预后有相当大的关系。术中应尽量确认三管一壶腹(胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊壶腹)的位置。由于胆囊的反复炎症，胆囊管自身的粘连，扭曲及结石嵌顿等原因，常导致Calot三角区的粘连，程度严重者呈“冰冻样”改变，致使解剖困难，而这种致密的瘢痕性粘连常导致“三管一壶腹”关系的改变，这时如在分离胆囊管时不是紧贴胆囊壶腹向下分离，而是用分离钳企图在Calot三角在直接解剖胆囊管，这样势必会造成Calot不可控制的出血以及误伤其他重要管道［2］。

LC中常见的错误还有在分离解剖胆囊管时将胆囊向右方过度牵拉，这样常将胆总管牵拉至与胆囊管成同一直线上，把胆总管误作胆囊管进行钳闭甚或剪断，酿成严重并发症。因此，在钳闭胆囊管前，尤其在准备剪断前，助手应放开胆囊的牵引，让其回复归位，仔细辨认胆囊管与胆总管的位置与关系［3］。

另外一个术中常见的错误是在解剖Calot三角时，过分依赖高频电钩进行分离，由于“趋肤效应”或电热灼伤以及电凝时碰到如钛夹等导电物体引起受累组织延迟性坏死、穿孔等，导致术后(3～5 d或更长)出现迟发性腹膜炎的表现，这在胆总管的损伤及胆囊管残端组织坏死，钳夹过早脱落导致胆汁性腹膜炎中尤为多见，此时常需剖腹手术处理［4］。

LC的完成，依赖术者的手术经验，助手的配合，设备的工作状态，麻醉及患者的自身情况而决定。因此，是否中转手术，并无硬性指标，但如果术中出现的情况会影响预后或估计会导致不可避免的第二次开腹，以及术中的紧急情况而在腹腔镜下处理又出现困难时，应果断地中转开腹手术。本人对行LC的体会是:

在行LC的初始阶段，应严格手术的适应证，对病例的选择应遵循先易后难，循序渐进的原则;在操作过程中，要时常注意辨认“三管一壶腹”的关系，在准备钳闭胆囊管前不要过度牵拉胆囊，以免将胆总管拉成与胆囊管成同一直线，误把胆总管进行结扎切断，术中不过度牵拉胆囊还可避免造成胆囊动脉撕裂性出血及胆总管的撕裂伤。对于胆囊萎缩而又深陷于肝组织内时，不要强求将胆囊整个自肝床上剥下，可作胆囊大部分切除，保留附着于胆囊床上的胆囊壁，其表面的黏膜可用高频电凝烧灼破坏其分泌功能。如强行剥离，可能会因过深分离而招致胆囊床部难以控制的大出血或胆瘘的发生。遇胆囊管结石嵌顿，可用手术钳向胆囊方向推挤结石，如胆囊内压力过高，可先行胆囊穿刺减压，这样有利于嵌顿结石的松动，如结石仍不可能推动，则在结石表面靠胆囊侧纵形切开胆囊管，取出结石并用钛夹封闭胆囊管远近端。气管插管前可用手掌推压上腹剑突位置，防止气体进入胃，致其膨胀影响手术视野，经采取这些措施后，患者术前一般可不插胃管。如胆囊炎症水肿较严重，胆囊床渗血较多，Calot三角解剖困难疑会发生胆瘘或在分离胆囊过程中胆囊穿破，感染性胆汁沾染术野，此时应在胆囊窝处放置引流管。

［1］刘允怡.胆道损伤.中国微创外科杂志，2004，4(6):447-448.

［2］胡国治.508例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的量化手术指征探讨.中国内镜杂志，2007，7(2):735-737.

［3］黄循波.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤3例分析.中华现代外科杂志，2009，6(5):260-262.

［4］李树吉.医源性胆管损伤的预防与治疗.中国普通外科杂志，2005，14(8):608-610.