《严氏济生方》附子方药配伍规律探究*

张晓琳，胥筱云，王 寅

(云南中医学院基础医学院，云南昆明 650500)

宋代名医严用和著述的《严氏济生方》“既集历代先贤名医之良方，又载已屡验之效方，如归脾汤、加味肾气丸、实脾散等，一直受后世医家所推崇，垂用数百年而不衰。”［1］云南名医吴佩衡先生将附子列为“中药十大主帅”之首，认为“此等药物，性能猛烈，……如能掌握其性能，与其他药物配伍得当，且不违背辨证论治之精神，在临床工作中，不但治一般常见疾病效若桴鼓，并且治大多数疑难重证及顽固沉疴，亦无不应手奏效。”［2］本文仅从《严氏济生方》之附子方药着手，对其配伍规律进行初步探究，有助于指导附子方药的合理运用，提高临床疗效。

1 常用药物

1.1 用药频数统计

本书设病门41种，医论85篇，载方总数为526首，附子方剂有82首，占总方的16.73%．其中80方均为内服，仅有2方外用。在82首附子方剂中所用药物共计150种，用药频数在5次以上者有43味药，见表1，使用频数达411味次。

1.2 用药功效分类统计

《严氏济生方》附子方剂所用的药物，依据新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》(高学敏主编，中国中医药出版社，2002年9月第1版)药物功用分类为标准，进行分类统计使用频数，所占比例，结果见表2。

表1 《严氏济生方》附子方剂中药物使用频数统计表

表2 《严氏济生方》附子方剂中使用药物分类统计

2 用药配伍特点及作用分析

2.1 温里药的使用频率最高，传承仲景扶阳为本思想

《严氏济生方》之附子方剂中温里药使用频率最高，为119次，百分比占23.47%，体现严氏传承仲景扶阳为本的学术思想。温里药具有温里祛寒的作用，是《内经》“寒者热之”“劳者温之”的治则思想体现，符合其所治病证多为里寒证的证情。附子及丁香、干姜、肉桂、川椒为温里药的代表，此类药味辛而性温热，能辛散寒邪，通行气血，善走脏腑，温里祛寒，温经止痛，是治疗里寒证的主药。 《名医别录》视附子为“百药之长”，附子在温里药使用总频次中占64.6%．附子与其它温里药配伍，属于“同类不可离”的相须配伍，具有增效作用。祝味菊先生认为“温药含有强壮之意，非温不足以振衰惫，非温不足以彰气化……温之为用大矣。”［3］寒邪伤人，可因外感风寒伤于表，也可卒然中于里。后者因病情危重，称为中寒。严氏提出“切不可妄下妄吐，唯当温散之”。以“姜附汤 (炮干姜、炮附子、炙甘草各等分，生姜五片)治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷。”本方还用于“霍乱转筋，手足厥逆，多汗呕逆”者。前人有论“附子无干姜不热”，二者经炮制并配伍增强了温阳之功，以迅速消除阴寒，用于五脏中寒所致的各种阴寒证。附子配伍丁香用于治疗胃寒呕吐、脘腹冷痛、胀满及泄利等证。肉桂具有补火助阳，散寒止痛，温通经脉，引火归原等多方面的功效。吴佩衡先生对附子配伍肉桂给予高度重视，他以“桂附汤，附片二两，先煮熟透。肉桂三钱，研细泡水兑入。本方以附子温肾水之寒，肉桂温肝木之郁，强心而暖血中之寒，服之能使水升火降，水火既济而交心肾，……用治心脏病引起之怔忡惊悸失眠等证颇效，弱人常服，有却病延年之功。”［2］附子配伍辛散温燥的川椒能增强温中散寒，燥湿止痛及止呕、止泻的功效。总之，温里药能扶阳抑阴，通过相须配伍，药力增强，或有作用部位的变化，既能固护全身阳气，又能消除机体各部位的阴寒之邪，对一切阳虚阴寒证、亡阳虚脱证来说属于不可缺少的核心用药。

2.2 附子与补气、补阳药配伍的频率较高，体现重视温补阳气思想

补气药在附子方剂中使用频率较高，为91次，百分比占17.95%;补阳药使用频率也较高，为60次，百分比占11.83%．补气药具有补益脏气的作用，用以纠正人体脏气虚衰的病理。补阳药多具温热之性，是能补助人体阳气，治疗各种阳虚病证为主的药物。由于气虚易发展为阳虚，而阳虚者必兼气虚，故补气药常与补阳药同用。补气、补阳药的运用，体现《内经》“虚则补之”的治则思想，符合严氏所治病证多为虚寒证的病理。附子、干姜、丁香等温里药与补气药、补阳药合用属于相使配伍，同样具有增效作用。附子多配伍补气、补阳药的原因在于寒邪易伤人阳气，阳虚易生内寒。附子与补气、补阳药配伍后能振奋阳气，提高脏腑的功能活动，促进机体的气血运行。《济生方》中与附子配伍频率较高的补气药有甘草、人参、白术、大枣、蜂蜜、黄芪等，这些补气药共有的作用集中在健脾益气上。附子配伍益气补脾的炙甘草，辛甘化阳以温补脾肾，又能缓附子燥烈之性，解附子之毒。附子配伍人参为参附汤温壮元阳，“治真阳不足，上气喘急，自汗盗汗，气虚头晕，但是阳虚气弱之证，并宜服之。”附子配伍黄芪为芪附汤温阳益气固表，“治气虚阳弱，虚汗不止，肢体倦怠。”

补阳药多为温性，辛甘化阳，重点补助一身之元阳。因五脏之阳根于肾阳，真阳强盛，则其他脏腑才能得以温养，阳虚阴寒证则可消除。 《济生方》中与附子配伍频率较高的补阳药有鹿茸、阳起石、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、杜仲，体现治疗严重阴寒虚证必须从补肾壮阳着手的思路。如补真丸，以附子配伍葫芦巴、阳起石、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸、川巴戟等补阳药，治疗“不善摄养，房劳过度，真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然。古人云:补肾不如补脾。余谓:补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”［1］当“真火衰虚，不能蒸蕴脾土”而致不进饮食，或食而不消，此证治疗若以脾胃之药治之多不效，故提出“补脾不若补肾”理论观点和以补真丸釜底加薪的具体运用，为后世医家对肾为五脏之根本，脾阳根于肾阳、命门火的作用等理论认识具有较大的启发作用。

2.3 附子与辛温解表药配伍的频率较高，体现重视温里达表的治疗思想

严氏论治的病证，从病因上看，多有自身阳气虚衰，又兼外感风寒湿邪，具有内外合邪的特点，如中风、中寒、中湿等病证。统计显示，解表药在附子方剂中使用频率较高，为62次，百分比占12.23%，且均为辛温解表药，即生姜、桂枝、葱、细辛。辛温解表药具有辛散温通之性，能够发散肌表的风寒邪气，配伍附子、干姜等温里药，更有助于增强温里散寒的作用。附子配伍生姜无燥热之弊，温中散寒止痛，和胃降逆止呕，温化寒饮之疗效均能提高，生姜对附子也有解毒作用。附子配伍桂枝能助阳化气，祛风散寒，温通经脉，通痹止痛，药力可内达脏腑，外走肌表、经脉，消除表里内外风寒之邪。附子配伍葱白，表里相合，能祛风散寒，通阳开结，严氏用于治疗多种病症，如脾胃虚寒，饮食不进证;真阳虚衰，不进饮食证;肾精衰惫，脐腹冷痛等虚寒证;气虚头痛证等。附子配伍细辛辛散温通，既可温里祛寒，通阳散结止痛，又可发散风寒表邪，温肺化饮。

2.4 附子与理气药配伍的频率较高，体现重视温通阳气的治疗思想

理气药在附子方剂中使用频率较高，为38次，百分比占7.50%。附子配伍木香、沉香、丁香、陈皮等温热性的芳香理气、顺气药，取其温通气机，通行气血，逐寒燥湿，醒脾开胃之功效。由于气为一身之主，周流于全身，内走于五脏六腑，外行于经络体表，以升降出入为其主要的表现形式。外感六淫、内伤七情，或饮食劳倦，调摄失宜以及痰饮、瘀血、水湿等病理产物，均可导致气虚、气滞、气逆、气闭、气陷、气脱等气机紊乱，升降出入的异常。严氏治病非常重视调气，强调“人之气道贵乎顺”。治疗中风，主张“若内因七情而得之者，法当调气，不当治风，外因六淫而得之者，亦先当调气，然后依所感六气，随证治之，此良法也”［1］。对于痰饮论治，他认为“顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便中出”［1］。就泄泻的治疗，提出“七情伤感所致，兼以调气药，随证主治，则不失其机要矣”［1］的观点。

《济生方》附子方药针对的病证以虚证、寒证为多，从病机上看，阳气虚不能固摄，则易见汗出，失血，小便频数或失禁，大便滑脱，遗精，带下等病症，故附子配伍肉豆蔻、五味子、山茱萸、赤石脂等收涩药以助阳气的固摄。由于阳虚而化生阴血不足，易致心神失养，故附子配伍当归、白芍、熟地等补血药及龙骨、朱砂、茯神、远志等安神药，则多有温阳补气，养血宁心安神的作用，以消心血虚寒之惊恐怔忡，恍惚健忘，失眠多梦等症。因阳气不足，脏腑功能减弱，或兼感外邪，容易产生痰饮、水湿、瘀血等病理产物，故附子配伍天南星、半夏、茯苓、厚朴、草果等温化痰湿及川芎、川牛膝等活血化瘀药物，体现于扶正之中兼顾祛邪的治疗思想。

2.5 附子方药配伍以取速效，更求稳妥

附子方药配伍得以重视的原因，建立在前人单用附子，有使肾燥或中毒之虑的认识基础上。附子配伍药物或增效，或减毒，或二者兼有。 《济生方》强调通过附子与它药配伍，使“药性平补，柔而不僭，专而不杂，间有药用群队，必使刚柔相济，佐使合宜，可以取效。” “既欲用一刚剂专而易效，须当用一柔剂以制其刚，则庶几刚柔相济，不特取效之速，亦可使无后患。……用药在乎稳重故也。”［1］严氏解方剂之方义简洁明了，如“蝎附丸治气虚气攻头痛尤合造化之妙，其间所用附子取其助阳以扶虚，钟乳取其补阳以镇坠，全蝎取其钻锥之义，葱涎则取通行其气，汤使用以椒盐，盖椒能下达，盐能引用，使虚气归于其下。对证用之，无不作效者矣。”［1］《济生方》在药引子方面的运用，除常用生姜、大枣和中养胃外，还多以温酒温助气化，盐汤引药下行;以面糊、米饮顾护脾胃中气。

3 讨论

《济生方》附子方药的配伍规律体现重视温补阳气，或辅以补益阴血，以固根本为主;兼顾辛温解表祛邪;调气顺气，恢复脏腑气机升降出入的正常运动变化;结合化痰、除湿、消瘀等治疗;将温法与补、汗、消、通等治法有机结合，使配伍呈现出丰富多样性的特征。通过与附子合宜的配伍，以增强药力，使扶正不恋邪，祛邪不伤正，既取速效，更求稳妥。 《济生方》中以附子名方者有20首，占82首含附子方剂的24.39%．其中有18首附子名称列于第二位，如参附汤、姜附汤、丁附汤、芪附汤、星附汤等等，从方名直接体现附子于方剂中的重要配伍地位及其关键的治疗作用。《吴佩衡医案》附录吴佩衡医药简述引明代医家“吴绶云:‘附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药通行十二经，以追复散失之元阳，能引补血药入血分，以滋不足之真阴;引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦，以驱逐在里之寒湿。’”［2］总之，从历史的角度来看， 《济生方》在附子方药配伍方面对张仲景温阳学术思想的继承和发展起到了重要作用，有助于指导多种阳虚阴寒病症的治疗，提高临床疗效。

［1］宋·严用和．重辑严氏济生方［M］．北京:中国中医药出版社，2007:重辑说明 1，正文24，1，36，64，129，141．

［2］吴佩衡．吴佩衡医案［M］．北京:人民军医出版社，2009:112，120，114．

［3］祝味菊．伤寒论质难［M］．北京:人民军医出版社，2007:140．