增强型体外反搏对糖尿病性视网膜病变的治疗效果①

刘韶瑞，李小敏，陈慧，田臻，卫国红，谢强，朱文珲，骆荣江

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病在眼部的常见并发症，也是常见的致盲性眼病之一。随着生活条件的改善，人们饮食结构发生变化，加之人口老龄化，糖尿病及DR的发病率逐年增多，给患者及社会带来沉重负担[1-2]。

体外反搏是一种无创的用于减轻和消除心、脑缺血性疾病的治疗方法。该技术由郑振声教授(1976年)首次采用，并进一步设计(1980年)增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)，显著改善了全身血循环及脏器的缺血。EECP广泛用于冠心病心绞痛或冠脉搭桥术后、脑动脉硬化性缺血发作、视网膜动脉栓塞、缺血性视神经病变、视神经萎缩和突发性耳聋等缺血性疾病[3-6]。

DR属缺血性视网膜病变。近年来，我们尝试运用EECP治疗DR。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 抽取2006年1月～2010年1月在中山大学附属第一医院眼科和内分泌科诊治的DR患者369例。所有患者均符合世界卫生(WHO)1999年2型糖尿病诊断标准，经眼底荧光造影(FFA)诊断为DR增殖前期。

所有患者常规行血糖、尿糖、肝肾功能及血液流变等检查；矫正视力以排除屈光不正的影响；行裂隙灯、眼底镜、视野、FFA、眼压、视觉诱发电位、眼部B超、眼动脉彩色多普勒超声、OCT(黄斑部检查)等检查。必要时做其他相关检查排除各类原发性眼科疾病，如青光眼、视网膜静脉阻塞、高度近视、视网膜色素变性、脉络膜病变、视网膜病变以及先天性眼底异常性疾病等。

369 例患者中，进行增强型体外反搏联合药物治疗患者179例，归为A组：男性93例，女性86例；平均年龄(65.78±9.17)岁，糖尿病病程平均(9.37±4.28)年。单纯行药物治疗190例患者归为B组：男性105例，女性85例；平均年龄(64.34±9.46)岁，糖尿病病程平均(9.81±4.96)年。药物治疗包括降糖、营养视神经、抗凝、改善微循环等。有以下禁忌证者排除出A组：①心脏病发作期或刚接受心脏搭桥手术3个月内；②伴严重心脏衰竭；③伴主动脉疾病、主动脉瓣关闭不全、腹部主动脉瘤、严重的周围血管疾病、下肢水肿或者频繁的心律不齐，或伴长期静脉血栓症。治疗前均将治疗方案告知并征得患者同意，签署知情同意书。

1.2 EECP 使用EECP-MC2型体外反搏装置(佛山华文医疗仪器有限公司)，气囊压力0.35～0.4 mPa·cm2，每次1 h，每天1次，14 d为1个疗程，眼底病变较严重者坚持治疗4个疗程以上，平均治疗时间(41.45±8.12)d。B组患者行单纯药物治疗，规律治疗2个月。

1.3 疗效判断标准 患者在治疗前后均行视力、血液流变9项、FFA、眼动脉血流动力学等检查。视力检查采用5 m距离标准对数视力表(广东粤华医疗器械厂)；FFA检查使用RC-XV3型眼底血管荧光造影机(日本Kowa)；眼动脉血流动力学检查采用频率10 MHz飞利浦HD7型彩色多普勒超声血流成像仪，记录收缩期峰值血流速度(PSV)、平均血流速度(VM)、阻力指数(RI)。各项指标均测量3次，取平均值。

疗效判定：显效：患者有以下情况之一：①视力较治疗前提高3行或3行以上；②血液流变指标明显改善；③眼底病变明显减轻；④眼部血流动力学指标明显改善(与治疗前比较,P＜0.01)；有效：患者有以下情况之一：①视力较治疗前提高2行或以内；②血液流变指标有所改善；③眼底改变有所减轻；④眼部血流动力学指标有所改善(与治疗前比较,P＜0.05)；无效：视力无提高或伴有视力降低，眼底病变无改善或加重，血液流变指标及眼部血流动力学指标无改善或降低。

1.4 统计学分析 采用SPSS 14.0统计软件进行统计检验。计数资料采用χ2检验；计量资料，因血液流变学数据不满足方差齐性，采用t′检验，其他采用独立样本t检验。病程与治疗效果行相关性分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 视力 治疗后两组患者视力均提高，但提高的程度不等。见表1。A组显效94眼，有效130眼，无效85眼，总有效率77.51%；B组显效66眼，有效90眼，无效152眼，总有效率50.65%(χ2=2.74,P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后的视力比较(n,治疗前/治疗后)

2.2 血液流变学 治疗前两组患者全血比黏度、血浆黏度和纤维蛋白原等无显著性差异(P＞0.05)。治疗后各项指标均有所下降，A组下降较B组更多(P＜0.05)。见表2。

2.3 FFA A组289眼中FFA检查有出血、渗出、水肿改变者96眼；B组有103眼。治疗后A组患者视网膜渗出、水肿减轻者较B组多(P＜0.05)，但出血在两组间无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

2.4 眼动脉血流动力学 A组289眼眼动脉血流动力学各项指标均较治疗前明显改善(P＜0.01)；B组308眼眼动脉血流动力学指标与治疗前无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表2 两组治疗后血液流变学指标比较(mPa·s)

表3 两组患者FFA结果比较[n(%)]

表4 两组患者治疗前后血流动力学指标比较

2.5 病程与治疗效果的关联 A组患者有效率与病程负相关(r=-0.742,P＜0.05)，与治疗时间正相关(r=0.681,P＜0.05)。

3 讨论

目前，我国糖尿病患者人数已达4000万，占全世界患病人数的1/5，患病率居全球第2位。糖尿病可导致全身各器官的并发症，尤其是眼部的并发症，诸如白内障、视网膜病变、眼外肌麻痹等，以视网膜病变最为常见[7-8]。

DR早期表现为视网膜后极部散在微血管瘤和/或小点状或小片状出血、视网膜静脉充盈扩张、轻度迂曲。随着病情的发展，可同时出现硬性渗出和棉绒斑，病变往往波及黄斑区，影响视力。随后视网膜病变进入增殖期，视网膜出现广泛的新生血管，继发反复视网膜出血，严重损害视力。最终可反复发生大量的玻璃体积血，产生机化条索，引起增殖性玻璃体视网膜病变，最终牵拉视网膜引起视网膜脱离，导致失明[9-10]。

DR属于视网膜缺血性疾病。糖尿病患者全身血流变指标如全血比黏度、血浆黏度和纤维蛋白原均明显升高，视网膜血管扩张，视网膜高灌注。持续高血糖和高血黏度使糖基化终产物长期堆积在组织蛋白中，造成血红蛋白携氧能力降低，导致视网膜血管内皮细胞损害，微动、静脉“短路”，视网膜静脉处于高回流状态，最终造成视网膜静脉血流淤滞，出现一系列眼底病变[11-13]。

DR在非增殖期主要采用药物治疗，对新生血管或无灌注区可行激光视网膜光凝治疗。这些手段均不能从根本上解决视网膜的缺血状态。

EECP于心脏舒张期加压于人体下半身(臀部、大腿和小腿)，使其中的血液返回心脏，从而使主动脉舒张压提高，增加心、脑、肾等内脏器官的血流灌注量和灌注压，促使侧支循环形成，改善脏器供血供氧；还可以提高缺血性灌注的压力梯度，提高动脉内血流切应力，使内皮系统分泌多种活性物质，使血管松弛，降低血液黏滞度，改善组织的微循环，促进血管重构，促进内皮修复，阻抑和缓解动脉粥样硬化的进程[14-17]。

本研究显示，EECP能降低血液黏度，提高眼动脉灌注，减少视网膜渗出、水肿和出血，患者视力改善更明显。

本研究还显示，患者的病程越短，EECP治疗效果越好；EECP治疗时间越长，治疗效果越好。提示我们，对糖尿病视网膜病变的患者宜早期介入EECP治疗，并坚持规律治疗。

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