基于数字化的病案管理流程重组*

◆何 艺 高 红 周文庆 刘春霞 马 兰 涂文娟

何 艺 高 红 周文庆 刘春霞 马 兰 涂文娟

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北 武汉 430030

1 病案管理流程重组的必要性

1.1 病案管理现状

我院作为一所大型综合医院，库存病案已达130 余万份，平均每天新收病案500 余份，平均每天接待180 余人次的病案复印者，对内借阅处每天接待调阅病案者(包括科研、教学、上级检查等) 30 余人次。这导致病案室工作量大，人力紧张，原病案管理流程亟待改进。

1.2 原工作流程及存在问题

1.2. 1 原工作流程 病案室储存病案分新收回的病案和储存的老病案。新收回病案的工作流程见图1。

图1 新收回病案的工作流程

为了节省储存空间并实现病案数字化，老病案的工作流程见图2。

图2 老病案的工作流程

1.2.2 存在问题 (1) 新收回的病案不能及时地进行病案信息共享。新收回的病案利用率较高［1］，科研、病案质量抽查、上级检查、患者复印、保险公司查实等都要用到。如果一方使用中，其他人都要等待。尤其是对外复印窗口，一旦病案被借走，患者或者家属要复印时的等待时间就会很长。而病案原件具有唯一性和不可复制性，万一病案在流转中遗失，对于医院来说就是一个不可估量的损失。

(2) 病案原件在流经多道程序时易破损。新收回的病案从收回到利用要经历入库上架→入库查找→入库下架的过程，病案原件在反复上架、下架的过程中不可避免的要受到损伤，病案原件在复印、借阅流通中不但容易导致破损，而且有时经过多人的转手易造成病案查找困难甚至遗失。另外，在病案管理流程中，首先要用钉书机装订，当病案需要数字化全程拍照时，还要拆散病案，拍照结束后再次装订。经过装订→拆散→再装订的过程，对病案造成了一定的损伤，也多了一道繁琐的程序［2］，浪费人力、物力。

2 重组后的流程

为解决上述流程中出现的问题，医院根据科室的实际情况对病案管理的流程进行了重组，重组后的流程见图3。

重组后的流程分为6 个小组完成。在整个流程运转的过程中，病案号与病人的住院次数合在一起形成该病案的条形码，作为唯一标识。同时，基于医院HIS 系统，将病案示踪软件和条形码技术结合起来，对病案的实时状态进行跟踪定位［3－4］。

图3 重组后的工作流程

(1) 病案整理组。负责回收、整理病案。回收病案指病案进入病案科就在电脑上记录，同时打印病案封面。病案封面内容是由计算机程序设计好的格式，包括病案的条形码、病案号、病人姓名、出院日期及出院科室等重要信息。整理病案指把病案按照病历归档顺序表进行整理、排序，整理好的病案连同病案封面和底板用书夹夹好，进入拍照流程。

(2) 病案拍照组。这一组外包给专业的公司完成。主要负责病案全数拍照、检查图片、上传图片、装订病案。首先将整理好的病案全数拍照，然后检查拍好的图片的清晰度、完整性，合格者上传至数字化病案数据库，最后将拍照后的病案用钉书机装订好，进入下一流程。

(3) 病案质检组。这一组由老教授、老专家把关。主要负责检查每份病案的缺项、漏项问题及定期随机抽取病案进行评分，加强病案质量终末控制，以强化病案书写的监督。

(4) 首页录入、疾病/手术编码组。由熟练掌握疾病及手术编码的科室骨干完成。主要负责首页完整信息的录入、疾病编码、手术编码及根据患者入院信息将病案号合并、改号等。

(5) 库房管理组。负责将上一组完成的病案装箱上锁、入库上架。其中，病案的条形码为病案的唯一标识，对应唯一的箱号。库房里的病案架按顺序编号，箱子进入库房后在电脑上记录，每一个箱号对应唯一的库房架号编码。

(6) 对外、对内接待组。对外接待组负责接待患者或其委托人、保险公司等对住院病案的打印、复印。对内接待组负责院内病案的借阅、网上调阅等。

3 讨论

3.1 建立了病案信息共享平台

纸质病案原件数字化录入，不但便于同一份病案的对外打印、对内调阅以及科研统计等的同时进行，也使得病案原件有了备份，以免在以后的流程中遗失。同时，数字化病案的网上共享，不但保护了病案原件，而且方便了广大医务工作者，使他们可以方便、快捷的在医生工作站查阅所需的病案资料。

3.2 降低了科室工作人员的劳动强度

由先前的复印、借阅申请→入库查找→下架→上架的反复劳动，转化为直接登录数据库界面、网上借阅申请→负责人网上授权→网上调阅、复印病案申请→网上查阅→直接打印，大大降低了科室工作人员的劳动强度，尤其是减小了接待窗口的劳动强度。

3.3 降低了病案原件的破损率，杜绝了流通中病案原件的遗失

首先，疾病/手术编码后的病案原件直接装箱入库，数字化的病案代替了纸质原件的流通，杜绝了流通中病案原件的破损及遗失。其次，病案整理后不再装订，为避免遗失个别页数，用书夹代替订书机装订，拍照完成后再装订成册，避免了装订→拆散→再装订的过程中病案原件的破损。

3.4 缩短了复印病案的等待时间

由先前的复印申请→电脑查询→入库查找→原件复印→复印页数登记→发放病案复印件转变为数字化后的程序: 复印申请→数据库查阅→打印→发放复印件，简化了病案复印的流程，大大缩短了复印病案的等待时间，同时也减小了对外接待窗口的压力。

总之，重组后的病案管理流程不但精简了程序，提高了病案管理效率，而且数字化病案的建立淡化了病案库房管理，改变了“病案管理= 库房管理”的传统病案管理模式，实现了病案信息的电子化、数字化［5－6］，节 约 了 大 量 的 人 力、物力。同时，数字化病案的管理实现了病案信息共享，方便了多用户、远程同时查阅病案信息，为建设全国性的电子健康档案奠定了基础。

［1]王平根，高允锁，罗文龙，等. 我院7 年来病案利用情况综合分析［J］.中国医院统计，2007，14(1) : 56 －57.

［2]张力平，张世运，李健华. 病案管理流程的探讨［J］.中国病案，2003，4(2): 11－12.

［3]王轶欧，张国强. 病案示踪系统的开发与研究［J］. 中国实用医药，2009，13(4) :238 －239.

［4]魏 敬，董新昱，潘锐锐. 病案示踪计算机数字化管理的设计思路［J］.中国病案，2009，10(10) :28 －29.

［5]王 莹，刘克新. 数字化技术在大型医院病案管理中的应用［J］.中国医院管理，2010，30(11) :51 －52.

［6]许凤娟，张建中，张铁英. 全息数字化病案综合管理体统在我院的应用［J］.中国医院管理，2008，28(7) :50.