PICC盲插过程中异位颈静脉的预防

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是顶端位于上腔静脉的置管术。因PICC导管顶端位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物的浓度，从而可以避免化疗药物及高渗溶液对外周血管的损伤和局部组织的刺激[1]。但在穿刺置管过程中病人因疼痛或紧张、配合不良等因素，增加了操作难度，常出现导管异位，有报道导管异位发生率达12.5%[2，3]。为寻找减少导管异位颈静脉的插管方式，依据前瞻性随机对照的原则，探讨PICC盲插过程中避免导管异位颈静脉的方法。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年7月—2011年5月我科行PICC置管107例，将其随机分成两组，均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC管，规格4F。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则[4]和广东省护理中心制定的PICC操作程序，由具有PICC置管资质的小组成员完成置管。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组病人一般情况 例

1.2 方法

1.2.1 穿刺静脉及穿刺点选择 有报道，选择贵要静脉和肘正中静脉的成功率为100%或97%，而选择头静脉的成功率为78%[5]。因此，PICC穿刺血管依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉[6]。最佳穿刺点为肘窝上10cm，但因此处静脉不易外露，需借助超声引导下穿刺，在条件限制的情况下可选择肘窝下两横指[7]处穿刺。

1.2.2 操作程序 向病人做好解释工作，取得病人同意并签署置管知情同意书。对照组取半坐卧位，穿刺肢体下放置垫枕并外展90°；测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第2肋间的长度；建立无菌区，以穿刺点为中心，先用75%乙醇顺时针消毒皮肤3遍，再用安尔碘Ⅱ型皮肤消毒液逆时针消毒皮肤3遍，待干；静脉穿刺，见回血后再平行进针0.5cm，撤出针芯，留外套管在穿刺点处，将导管通过外套管送入血管；导管到达肩部位置时，协助病人头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，送导管至预定长度，撤外套管和导丝，体外留6cm，剪断多余导管，尾翼锁定，抽回血，脉压冲管，接肝素帽，封管，贴膜固定；立即行X线摄片定位。研究组送管至肩部位置时，抿嘴下唇且下颌使劲往下用力后，协助病人头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，送导管至预定长度，其余操作同对照组。

1.2.3 定位标准 置管后立即行X线摄片，导管头端位于胸5～胸7水平为宜，即上腔静脉内。除此以外，如位于胸8水平以下进入心房或位于上腔静脉以上的各级静脉均为位置异常，即导管异位。

1.2.4 统计学方法 两组数据输入SPSS18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组PICC置管病人异位颈静脉情况

3 讨论

本组病人均采取半坐卧位，半坐卧位可以显著降低导管异位的发生率，是有效、可行的预防PICC导管异位的方法[8]。当导管进入肩部位置时，抿嘴并下唇和下颌使劲往下用力后，协助病人头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，减小上肢静脉与颈静脉的角度并使颈静脉压力增高，有效降低导管进入颈静脉的几率。在操作前，可将此动作示范给病人看，并让病人演示一遍，指导病人如何配合操作者，并确保置管过程中不破坏无菌区域。导管置入抽回血后，尽量减少周围噪声，用20mL生理盐水脉压式冲管，让病人听是否有流水声，并进行X线摄片，以确定导管是否在上腔静脉内。PICC置管操作简单、易于护理、并发症少，深得病人的喜爱[9－11]。本次研究表明，PICC置管过程中病人取半坐卧位，并在导管进入肩部位置时，抿嘴、下唇且下颌使劲往下用力后，协助病人头转向穿刺侧，下颌紧贴肩膀，可有效降低导管异位颈静脉的发生率，但在做此动作时，病人较累，所以，更易行的措施还需在以后的临床工作中进行探索。

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