重型颅脑损伤病人体位变化对颅内压及脑灌注压的影响

颅脑外伤占全身创伤发生率第2位，但死残率则处于第1位。颅脑外伤的脑组织损伤不仅仅发生在受伤当时，而且与治疗和监护过程中的迟发性脑组织损伤密切相关，称为“继发性脑损害”。低血压、缺氧、颅内压增高或脑灌注圧过低均可导致继发性脑损害的发生。随着现代医学进展，心电监护、颅内压监测在神经外科重症监护病房（NICU）的普遍应用，实时监测颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、平均动脉压（MAP）等重要指标。监测这些指标的目的是保证脑组织有足够的血液供应，从而满足脑组织的氧供和糖分需要[1]。许多因素可影响这些指标的变化，其中病人的体位维持尤为重要。本研究分析重型颅脑外伤病人不同体位对ICP和CPP的影响，为颅脑外伤病人重症监护过程中给予病人合适的体位。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2008年1月—2011年7月神经外科监护室住院的重型颅脑外伤病人（GCS＜8分）58例，男30例，女28例，年龄（53.2±15.7）岁。所有病人均予以24h脑室内ICP监测、心电监护。

1.2 方法

1.2.1 病人体位 本研究采取12种不同体位，4种卧位结合3种头位。随机次序选择体位，每种体位保持2h。12种体位分别是仰卧位、仰卧屈膝位、左侧卧位、右侧卧位，每种卧位结合3种头位，包括头部抬高15°、30°、45°。每种体位均排除头部侧倾、曲颈或颈部过伸等异常姿势。每种姿势维持15min后监测研究指标，监测期间排除药物、外界刺激等干扰因素。

1.2.2 统计学方法 数据处理采用SAS6.12统计软件。体位变化前后ICP、CPP均值比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

各种体位变化前后ICP、CPP变化 研究表明，ICP在4种体位中变化最显著：仰卧位头部抬高45°降低，仰卧屈膝位30°及45°降低，右侧卧位头部抬高15°升高，左侧卧位头部抬高15°升高；CPP在左侧卧位头部抬高30°时明显降低。见表1。

表1 各种体位变化前后ICP、CPP变化 mmHg

3 讨论

重型颅脑外伤病人的体位变化对颅内血流动力学的改变有重要影响。正常情况下脑灌注可由脑血管自主调节，但当大脑损伤时，这种调节机制可能会丧失。神经外科重症监护的重要宗旨就是如何选择合适的体位和头位以维持脑灌注，恰当地处置可有效控制ICP和维持CPP，降低病人的病死率和致残率[2]。重症颅脑外伤病人应采取的最佳体位目前尚未定论。在临床工作中，颅内压增高病人往往采取头高位[3]，但本研究发现，没有哪种单一的体位和头位能绝对可靠地降低颅内压、提高脑灌注压。所以，当维持某种体位和头位时严密的体征观察和多种指标的监控尤为重要。研究发现，仰卧位头部抬高45°、仰卧屈膝位30°及45°时ICP显著降低，这对重症颅脑外伤病人护理工作中头部最适宜抬高角度提供了理论依据。头位抬高45°，可减少颅内血流总量，从而显著降低ICP。头位过高易出现病人躯干整体下滑，重心下移，引发臀部及下肢皮肤压疮；头位抬高不足则不能充分降低颅内压。所以，在重症颅脑外伤病人临床护理工作中在病人全身情况允许的情况下推荐仰卧位时头部抬高至床面45°。

目前神经外科重症监护室病人定期翻身和不同体位包括侧卧位被广泛采用，临床上定时让病人保持侧卧位可减少骨突处部位皮肤的压伤，利于痰液引流。但研究发现，侧卧位对ICP、CPP影响较大，特别是头部尚未抬高时，无论是左侧卧位还是右侧卧位，ICP都会相应增高、CPP相应降低。原因考虑为侧卧位时心脏水平面改变，全身血流动力学改变，导致头部静脉回流不畅所致。所以，重症颅脑外伤病人应慎重选择侧卧位，侧卧位时应严密监测ICP、CPP，以免产生严重的不良后果。本次研究还发现，ICP与CPP未有同步变化，考虑CPP受ICP、血压双重影响，故在监测ICP同时还应密切关注血压等生命体征的变化。

[1] Tao ZENG，Liang GAO.Management of patients with severe traumatic brain injury guided by intravenmeular intraeranial pressure monitoring：A report of 136cases[J].Chinese Journal of Traumatology，2010，13（3）：146－151.

[2] 郑红云，朗黎薇，俞雯霞.颅内压监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤患者的护理[J].上海护理，2007，7（6）：44－45.

[3] 朗黎薇.实用重症监护护理[J].护士进修杂志，2009，24（1）：195－196.