应用Delphi法对糖尿病专科护士处方内容的再探讨1）

我国糖尿病专科护士的发展目前处于发展阶段，为普通护士的进修式继续教育，结业后授予培训合格证书而非专科护士资格证书[1]，没有处方权。而在英国，49%的糖尿病专科护士可以开具药物处方，包括口服降糖药物、胰岛素、降压药和降脂药，47%可以开具非药物处方，包括一次性注射器和检查项目[2，3]。本课题的前期研究表明：一定资质的护士可拥有一定范围的处方权[4]。通过两轮专家咨询问卷对糖尿病专科护士处方内容进行专家预测研究。现应用Delphi法进行再探讨。

1 对象与方法

1.1 咨询专家的选择 ①在糖尿病研究领域从事工作20年以上，有一定的临床工作经验；②具有副高级及以上技术职称；③具有本科及以上学历；④对本研究有一定的积极性，愿意回答专家咨询问卷。要求①项～③项符合其中2项。

1.2 方法

1.2.1 Delphi法 采用自行设计的专家咨询问卷应用Delphi法对省内外18名护理专家和24名医疗专家进行第二轮专家咨询。问卷内容结合国外发展较成熟的糖尿病专科护士的处方内容和形式，参考《内科学》《实用糖尿病学》与《内科护理学》等相关书籍设置选项，选择包括口服药物、针剂类药物、医疗器械、检查项目、健康教育5类处方内容，列出相应的项目类别共36个条目；列出独立、协议和补充3种处方形式，形成第一轮咨询问卷。根据专家共同对所列选项的认同率以＞60%进行筛选，删除口服药物处方中的独立处方形式，具体药物类别中删除了降压类和降脂类药物；删除针剂类药物处方中的独立和协议处方形式，保留补充处方形式；检查项目中删除补充处方形式；医疗器械的3种处方形式和健康教育处方的独立处方形式予以保留。

1.2.2 统计学方法 采用 Microsoft Excel数据库和SPSS13.0 for Windows软件对专家基本情况、咨询结果、专家权威系数进行统计分析。

2 结果

2.1 问卷发放、回收情况 第2轮专家咨询问卷向第1轮问卷中同意给予护士处方权的18名护理专家和24名医疗专家发放，全部收回，回收率为100%。

2.2 咨询专家基本情况 护理专家和医疗专家的年龄和职称比较差异无统计学意义，但护理专家工作年限较长，学历水平较低，这与我国医疗和护理专业的就业现状相符。

2.3 咨询结果的可靠性 根据专家对此咨询问卷的熟悉程度和判断依据，结果显示专家的权威程度（Cr）为0.88875。

2.4 护理专家和医疗专家对糖尿病专科护士可以开具的处方内容选择情况（见表1）

表1 护理专家和医疗专家对糖尿病专科护士可以开具的处方内容选择情况（n＝42）

3 讨论

3.1 磺脲类口服降糖药物处方 磺脲类口服降糖药物有多种，第一代药物有甲苯磺丁脲（D－860）、氯磺丙脲等，第二代药物有格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康），其中格列奇特为英国糖尿病专科护士最早可以开具的药物[3]。磺脲类药物是最早发现和使用最广泛的口服降糖药，考虑到中国病人明显肥胖、胰岛素抵抗者较少以及药物的价格因素，磺脲类药物非常适合中国国情，作为非肥胖2型糖尿病的一线用药，其不良反应发生率低，为2%～5%[5]，最常见的为低血糖和体重增加。在使用这类药物时，从小剂量开始，根据尿糖和血糖的测定结果，按治疗的需要每天增加剂量1次[6]。这类药物是糖尿病病人最常用的药物之一，而且有血糖和尿糖的监测数据支持，用药经典，医疗和护理专家均倾向于以协议处方形式开具此类药物。

3.2 双胍类降糖药物处方 双胍类药物是肥胖或超重的2型糖尿病病人的一线药物，常用药物为甲福明（二甲双胍），它的特点是单独应用不引起低血糖，与磺脲类药物联合使用可增强降血糖作用。国产的多为每片250mg，国外生产的有500mg（迪化糖锭）和850mg（格化止），服用二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道不适，且有剂量依赖性[7]。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，长期患糖尿病的病人使用可诱发乳酸性酸中毒。其副反应也比较多，适应证与禁忌证不好掌握，药物剂量也不太容易把握，不同剂量的激素类药物其治疗效果大不相同，用药需审慎，两组专家对此类药物的选择都倾向于补充处方形式。

3.3 α－葡萄糖苷酶抑制剂药物处方 α－葡萄糖苷酶抑制剂是一类以延缓肠道糖类吸收而达到治疗糖尿病的口服降糖药物，可降低餐后胰岛素水平[8]，是比较成熟的治疗糖尿病药物，已广泛应用于临床。主要有阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（倍欣），此类药物往往需要与其他口服降糖药或胰岛素联合应用，通过机制互补起到更佳的降糖效果。由于糖尿病联合用药的复杂性，合用其他降糖药，如胰岛素、磺脲类或二甲双胍类药物时有发生低血糖的可能。两组专家均倾向于补充处方形式，在医生授权情况下酌情使用。

3.4 针剂类药物处方 胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。目前按照糖尿病病人的病情需要制作了不同的剂型，按作用快慢和维持作用的时间可分为速（短）效、中效和长（慢）效3类，在以上3类选择中删除了认同率低于60%的中效胰岛素，专家倾向于糖尿病专科护士以补充处方形式开具长效胰岛素，因为与中效胰岛素相比，长效胰岛素发生作用的时间较长且波动平缓，出现低血糖较迟，但在出现症状后需用糖量比胰岛素多[6]，专家倾向以补充处方形式开具，在不改变药物种类的情况下调整剂量。

3.5 非药物处方的选择 非药物处方是以医嘱的形式对病人进行心理、行为和生活方式指导的文字性材料[9]。专家对以独立处方形式开具健康教育的5项处方给予最高的认同；以独立处方形式开具血糖、尿糖测定和一次性针管注射器的认同率均大于90%；胰岛素笔和胰岛素泵的选择倾向于补充处方形式，因为在实际临床工作中，健康教育主要由护士承担，糖尿病专科护士在饮食、运动等日常生活的细节上能对病情产生重要影响，同样对于治疗程序明确的糖尿病，糖尿病专科护士有能力独立开具常规检查项目和常用医疗器械，为医生进一步治疗提供科学可靠的数据；胰岛素笔和胰岛素泵虽具有使用方便、便于携带的特点，但专家均倾向于补充处方形式，这与上述针剂类药物的选择结果一致。

3.6 医疗专家与护理专家选择的共同点 两组专家在健康教育、一次性针管注射器、血糖及尿糖监测的选择都倾向于独立处方形式，因为以上选项都是非药物处方，不会直接对病人的病情产生影响，虽然目前我国接受糖尿病专科培训的糖尿病专科护士学历水平、专业性和技术性仍有待提高，但对于非药物处方的开具已有独立胜任的能力；在口服降糖药物的选择中，对3类临床上常用药物，两组专家均倾向于以协议和补充处方形式开具，因为医疗专家认为糖尿病是一种复杂的涉及全身各个系统的迁延性慢性疾病，对糖尿病专科护士能够独立开具药物处方的安全性表示质疑，因此无论是在理论研究或未来实施过程中都需要医生的指导，协议处方形式和补充处方形式的认同率均大于90%，专家希望在药物处方的开具中可以将两种处方形式结合，即在与医生签订协议的前提下，糖尿病专科护士可以补充处方（包括延长和调整两种情况）。

3.7 医疗专家与护理专家选择不同点

3.7.1 在检查项目具体内容的选择中不同 专家均对检查项目中的血糖和尿糖监测有较高的认同率，但两组专家对糖化血红蛋白测定和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的选择有明显不同，医疗专家的认同率低，分别为66.67%和58.33%，而护理专家对以上两项的认同率则均为94.44%，可能是因为糖化血红蛋白测定可反映取血前4周～12周血糖总水平，可以补充空腹血糖只反映瞬间血糖值的不足，是糖尿病诊断和治疗监测的“金标准”[10]。诊断过程是医生的主要职责，因此不可能让糖尿病专科护士独立开具，但作为治疗监测手段，专家倾向于协议处方形式。OGTT作为诊断的一项试验，专家均倾向于协议处方形式，糖尿病专科护士可以在与医生协议的前提下，对可疑的病人开具OGTT，提高早期发现糖尿病病人的可能，为病人早期进行血糖干预和控制。

3.7.2 对健康教育处方中药物指导的选择不同 在两轮的专家咨询问卷中，两组专家均对健康教育处方中的5项保持较高的认同率，但在药物指导一项中，医疗专家的认同率低于护理专家，原因在于我国的糖尿病专科护士只是普通护士的进修式教育，培训无统一标准，也没有相应的培训合格后的继续考核评价措施，不能贯彻人才成长的长效机制，医疗专家对糖尿病专科护士是否具备开具涉及药物处方的能力予以质疑，这一点符合我国目前糖尿病专科护士的发展现状。

综上所述，通过对第1轮专家咨询问卷的统计整理，使得第2轮问卷的结果更趋于集中，从问卷结果可知专家认同给予糖尿病专科护士处方权，建议先从健康教育处方开始着手尝试，对于治疗程序明确的糖尿病，糖尿病专科护士有能力独立开具血糖和尿糖监测两项常规检查项目以及一次性针管式注射器常用医疗器械，节约医生的时间，并可为进一步治疗提供可靠数据。降糖药物中常用的经典药物，如磺脲类、双胍类和α－葡萄糖苷酶抑制剂可分别先以协议和补充处方形式开具，即在与医生共同协议的前提下，根据病人的血糖水平延长或调整处方药物的剂量。本课题局限于理论研究和专家意见，应用于临床实践需做进一步研究。

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