658例肺结核感染革兰氏阴性杆菌耐药性分析

孙雪娟，胡 旭，战雪飞，谢清波，陈忠秀

（长春市传染病医院，吉林 长春130123）

我国是全球22个结核病高负担国家之一，因肺结核治疗疗程长，长期应用抗生素（利福平、阿米卡星、链霉素等），容易引起继发性细菌感染。边泽源等［1］认为，利福平等抗结核药物对葡萄球菌敏感性较高，肺结核患者下呼吸道混合感染时革兰阴性杆菌分离率较高。本文对2009－2011年我院住院的肺结核患者痰标本进行培养分析，以方便临床合理有效的选用抗生素。

1 材料和方法

1.1 菌株来源 2009年1月－2011年7月我院住院肺结核患者痰标本分离所得（不包括同一患者多次分离同种菌株）658例革兰氏阴性杆菌病原菌。

1.2 质控菌株 铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603

1.3 药敏纸片 阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、复方新诺明、头孢他啶、头孢吡肟、头孢呋辛钠、头孢哌酮、头孢唑林、头孢曲松、头孢西丁、妥布霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、替卡西林／克拉维酸、氨曲南、氨苄西林／舒巴坦、米诺环素等为Oxoid公司产品，头孢他啶／克拉维酸、头孢噻肟／克拉维酸为杭州天和微生物试剂有限公司产品。

1.4 方法 按照《全国临床检验操作规程》第3版进行细菌分离培养，采用法国生物梅里埃公司全自动细菌鉴定仪VITEK－32及其配套使用的革兰氏阴性鉴定卡（GNI＋）进行菌株鉴定，药敏试验采用K－B纸片扩散法、依据CLSI2007版标准进行结果判读，产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）依据CLSI2007版表型确证试验进行判断，应用 WHONET5.3软件进行数据处理。

2 结果

2.1 共分离出658例革兰氏阴性杆菌（GNB） 其中：肺炎克雷伯菌24.62%（162／658）、铜绿假单胞菌18.69%（123／658）、阴沟肠杆菌12.16%（80／658）、鲍曼不动杆菌属9.57%（63／658）、大肠埃希菌4.86%（32／658）、嗜麦芽窄食单胞菌4.41%（29／658）、其他革兰氏阴性杆菌25.68%（169／658）。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBLs分别为15.43%（25／162）、65.63%（21／32）。

2.2 碳青霉烯类是肠杆菌科中耐药率最低的，耐药率较低的有阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、氨曲南等，结果见表1表2。

表1 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌对抗菌药物的药敏率（%）

表2 非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的药敏率（%）

3 讨论

肺结核患者住院时间长，长期应用抗结核药物（利福平、阿米卡星、链霉素等）治疗，容易引起继发性细菌感染，尤其是一些糖尿病、HIV患者，长期应用免疫抑制剂，使机体抵抗力降低，一些条件致病菌趁虚而入，引起下呼吸道混合感染。从我院658例痰标本检测结果分析，肺炎克雷伯菌162例（24.62%）、铜绿假单胞菌123例（18.69%）、阴沟肠杆菌80例（12.16%）、鲍曼不动杆菌63例（9.57%）、大肠埃希菌32例（4.86%）、嗜麦芽窄食单胞菌29例（4.41%）是我院住院患者下呼吸道感染分离率较高的细菌。产ESBLs大肠埃希菌65.63%（21／32），产ESBLs肺炎克雷伯菌15.43%（25／162）略低于国内一些报道［2］，但其对三代头孢菌素的广泛耐药，增加了抗感染治疗的难度。

由表1、表2结果可见：肠杆菌科中阿米卡星、亚胺培南、哌拉西林／他唑巴坦、头孢吡肟、耐药率仍较低，但头孢唑林、头孢呋辛钠、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南等耐药率较高，有的甚至达90%以上，左氧氟沙星耐药率也超过了20%。123例铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林、庆大霉素（10ug）的耐药率低于20%，与日本长崎大学医学院附属医院分离比率相似（呼吸道分离株一般多为低耐药株）。但其耐药机制的复杂多样性：①产生抗生素灭活酶活抗生素修饰酶；②主动外排泵；③外膜孔蛋白缺失、青霉素结合蛋白改变；④可形成生物膜；⑤外膜低渗透等［2］，不可避免的成为临床治疗中的难题，铜绿假单胞菌在我院检出率（18.69%）虽然不是首位，但与胡静等报道相近［3］，略低于陈品儒［4］、陈子芳［5］，可能与地域差异有关。鲍曼不动杆菌的广泛耐药现象［6］也是临床医生头疼的问题，我院鲍曼不动杆菌检出率为9.57%，只有亚胺培南、左氧氟沙星、米诺环素、氨苄西林／舒巴坦的耐药率低于20%。嗜麦芽窄食单胞菌的多耐、固有耐药问题，没有更好的解决方法，依据NCLS的判断标准，我实验室药敏结果只报告左氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明三种药物，29例嗜麦芽窄食单胞菌中左氧氟沙星敏感率最高达100%，其次为米诺环素（95.24%）、复方新诺明（85.71%）。从分离出的主要革兰阴性杆菌的耐药情况看，基本与综合性医院一致，可能由于病种、地域差异等因素导致检出比率稍有差异。

以上试验结果分析提示临床医生，对于肺结核合并下呼吸道感染的患者，应该选择主要针对革兰阴性杆菌的抗生素，此类患者感染的病原菌耐药现象依然比较严重，根据药敏试验结果选择用药，尽量避免不合理应用抗生素产生细菌耐药性。

［1］边泽源，何 川，杨芸红.肺结核合并其他病原菌感染的调查分析［J］.江西医学检验，2007，25（50）：457.

［2］吴安华，罗晓燕.铜绿假单胞菌多种耐药主动外排泵与抗生素耐药［J］.中华医院感染学杂志，2003，13（1）：93.

［3］胡 静，熊邦泽，朱金梅，等.下呼吸道感染病原菌分布及药敏分析［J］.重庆医学，2009，38（4）：436.

［4］陈品儒，马志明，吴桂峰，等.结核病院革兰阴性杆菌分布及耐药性分析［J］.广东医学，2010，31（19）：2541.

［5］陈子芳，魏海冬，曹海黎，等.肺结核病人院内感染病原菌及其耐药性检测分析［J］.中国防痨杂志2010，32（1）：40.

［6］董国伟，郭 洁.鲍曼不动杆菌耐药机制的分析［J］.中国医学检验杂志，2009，10（6）：377.