C型臂引导下经支气管镜介入治疗空洞型肺结核30例疗效观察＊

西安市结核病胸部肿瘤医院（西安710061）

许 优 王 勃 蔡署波 段 艳

对空洞肺结核的治疗采取常规抗结核治疗方法效果往往较差，空洞不易闭合，痰菌难于阴转，因此成为结核病的控制中的一个难点。通过C型臂引导，将抗痨药物经支气管镜准确注入空洞内部是治疗空洞肺结核的一种新尝试。我院于2009年10月至2011年6月采用C型臂引导下经支气管镜介入治疗空洞型肺结核30例，取得满意效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组将60例空洞型肺结核患者随机分为两组，其中观察组30例（男19例，女11例），年龄19～64岁，平均32±5岁，病灶范围轻、中、重分别为12、10、8例，空洞数目均为1个。对照组30例（男20例，女10例），年龄20～65岁，平均31±4岁，病灶范围轻、中、重分别为13、9、8例，空洞数目均为1个。两组均符合入选标准：①签署知情同意书，易随访患者。②痰结核分枝杆菌涂片为阳性，菌种鉴定除外非结核分枝杆菌。③X线胸片证实肺内有空洞形成。④无心、肝、肾和其他系统严重疾患。也符合排除标准：①依从性差，不能完成疗程者。②有精神疾病、糖尿病、血液系统疾病和有严重肝肾疾病者。③有麻醉药物过敏史或造影剂过敏史。④对利福平或异烟肼耐药的患者。且在性别、年龄、病灶分布、空洞数目、耐药等方面经组间均衡性检验无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法 治疗组采用3 HRA（E）VZ／6 HR+介入治疗方案；对照组采用3 HRA（E）VZ／6 HR方案。介入方法：根据胸部X线正位片加侧位片或胸部CT片确定病灶所在肺段，纤维支气管镜插入并固定在病灶引流亚段支气管口，由支气管镜侧孔送入介入导管，在C型臂引导下进入空洞（见图1～2），必要时注入造影剂确认，吸净分泌物及痰液，将异烟肼0.1g，利福平0.3g，阿米卡星0.2g，左氧氟沙星0.2g由导管注入空洞内，疗程4～8次。

3 疗效评估 ①细菌学：以连续2个月痰菌阴性及培养为阴性且不再复阳为阴转。②胸部X线影像学：病变范围以所有病灶相加后占有的肺野数计算，病灶显著吸收：病变吸收1／2及以上者；吸收：病灶吸收不足1／2者；无改变：病灶无变化者；恶化：病灶增大或出现新病灶者。空洞闭合；缩小：空洞缩小≥原空洞直径的1／2；不变：空洞缩小或增大＜原空洞直径的1／2；增大：空洞增大＞原空洞直径的1／2。③临床症状：症状消失或减轻视为有效；症状无改善或加重视为无效。

4 观察项目 ①痰结核分枝杆菌检察：治疗第2、4、6个月末查痰菌3次，每3月复查1次痰培养，观察痰菌阴转情况。②病灶范围变化情况：治疗前摄后前位胸片1张，治疗期间最初3个月每月复查1次胸片，以后每3个月复查1次胸部X线片，记录病灶范围及空洞变化情况。③每个月检查肝肾功能及血常规，同时记录病情变化及介入治疗的不良反应。

5 统计学处理 本组对疗效统计以例数和百分率表示，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异，以P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 痰菌阴转率比较 疗程结束后，治疗组痰菌阴转率为70.0%（21／30），对照组为36.7%（11／30），两组比较有显著性差异（χ2＝6.696，P＜0.05）。

2 两组患者病灶改变 疗程结束后，治疗组病灶显著吸收率为63.3%（19／30），对照组为33.3%（10／30），两组比较有显著性差异（χ2＝5.406，P＜0.05）。

3 两组患者空洞变化情况 满疗程时，治疗组空洞闭合11例（36.7%），空洞缩小11例，空洞不变8例，无空洞增大。对照组为空洞闭合4例（13.3%），空洞缩小14例，空洞不变12例，无空洞增大。两组空洞闭合率有显著性差异（χ2＝4.356，P＜0.05）。

4 不良反应 治疗组发生痰中带血3例，未经特殊治疗3d内消失，未见其他不良反应。

图1 右肺上叶尖段空洞，图中可见导管准确伸入空洞内部

图2 左肺上叶前段空洞，图中可见导管准确伸入空洞内部

讨 论

近年来我国结核病疫情也不容忽视，控制结核病的关键在于减少和治愈菌阳肺结核患者［1］，据2000年全国结核病流行病学抽样调查资料，在X线显示有空洞形成的新发肺结核患中，菌阳患比例为68.5%，已知患者中这一比例更高达79.5%［2］。从这组数据中，我们不难看出治愈空洞型肺结核在结核病防治工作中的重要性。

消灭空洞是阻止结核菌生长、繁殖，促进痰菌阴转，治疗空洞型肺结核的捷径，但是由于空洞部位血运差，局部抗痨药物浓度低，常规抗结核治疗效果往往不佳，要提高空洞型肺结核的治疗效果，就必须提高空洞内的药物浓度，空洞灌注高浓度抗结核药物能使药物与细菌直接接触，直接杀灭洞内结核菌，此外，由于药液对洞壁的侵蚀作用，可促使干酪灶软化、坏死物脱落排出，削弱空洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织增生以及空洞净化［3］。

一直以来，促进空洞愈合的治疗方法从未间断［4，5］，介入治疗常为首选，如单纯经气管镜局部给药、经皮肺穿给药等，但也有一些不足。单纯经气管镜局部给药缺点主要是定位不准，造成这种情况的原因主要有一下原因：①肺段支气管分枝较多。以下叶背段为例，下叶背段往下仍分有外侧枝、内侧枝及上枝，那么当气管镜到达下叶背段开口处时，药物从何处给就无法确定了。②肺段支气管开口变异较多。据文献肺段支气管开口变异可达55.5%，常见形式是传统相邻肺段支气管的融合或出现新的段支气管开口，造成段支气管开口数目减少或增多［6］。因此造成和空洞相通的支气管难以确定，抗痨药物不能全部到达空洞部位，不能保证药物浓度，影响治疗效果。经皮肺穿刺空洞内介入治疗对空洞位置有极高的要求，必须靠近胸壁，否则操作风险极高。

本组采用介入导管在C型臂下完全显影，经C型臂引导可保证导管完全进入空洞，明显提高给药准确性，确保药物完全到达空洞内部。其结果显示：治疗组的痰菌阴转率、病灶显效率及空洞闭合率均高于对照组，证实了C型臂引导下经支气管镜介入治疗空洞型肺结核方法的有效性。

总之，采用C型臂引导下经支气管镜介入治疗空洞型肺结核，是一种对新的治疗方法的尝试，由于本组病例数目较少，对病人的观察时间较短，还有待于进一步总结更多的病例及经验。

［1］谢惠安，阳国太.现代结核病学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2000：783-797.

［2］全国结核病流行病学调查办公室.2000年全国结核病流行病学调查报告［J］.中国防痨杂志，2002，24（1）：71-74.

［3］郑永利，田子刚，宋巍峰，等.CT引导下经皮肺穿空洞内置管介入治疗重症空洞肺结核的初步研究［J］.中国防痨杂志，2009，31（4）：411-413.

［4］王玉清，万新和.经皮肺穿介入治疗空洞型肺结核25例疗效分析［J］.陕西医学杂志，2004，33（1）：31-32.

［5］强晓岚，胡 晔.环甲膜穿刺，导管留置治疗耐多药肺结核20例分析［J］.陕西医学杂志，2003，32（10）：882-883.

［6］秦文娟，张玉兰，孟德荣.肺段支气管开口变异纤维支气管镜下观察体会［J］.实用医技杂志，2007，14（6）：2478-2479.