子宫内膜厚度与药物流产异常出血、完全流产率关系的研究

宁夏自治区同心县人民医院妇产科（同心751300） 杨 娟

药物流产具有方便、自然、痛苦小以及便于保护患者隐私等优点［1］，已被早孕妇女广泛接受作为终止妊娠的重要手段。但由于个体差异和其他原因，仍然有部分患者发生药物流产失败、子宫出血量多等问题，一直是困扰妇科医生的难题。本文对子宫内膜厚度与药物流产异常出血、完全流产率的关系进行研究，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2008年6月至2010年6月我院收治的自愿要求药物流产终止妊娠妇女624例，年龄20～32岁，平均24.2±2.5岁；首次人流426例，多次人流198例。所有妇女均经妇科检查、尿妊娠试验、B超诊断为宫内早孕，月经周期规律（25～35d），停经日期在49d以内，无药物流产禁忌证，且未应用任何甾体类药物及宫内节育器，服药前被明确告知药物流产的利弊及注意事项，自愿要求行药物流产并密切配合随访。

2 方 法

2.1 内膜厚度测定和分组：在药物流产前经腹超声测量的双层内膜厚度，仪器为DiasonicGateway 2D型超声诊断仪，探头频率3.5MHz。膀胱适应充盈，仰卧，探头置于下腹，做多切面扫查。取子宫矢状断面距宫底下2cm处测量子宫内膜前后缘间距离。根据B超所示子宫内膜厚度（双层）分为3组：低厚度组（≤1.0cm，176例），中厚度组（1.0～1.5cm，248例），高厚度组（≥1.5cm，200例）。3组妇女年龄、孕周、孕产次经统计学分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 药物流产方案：所有妇女均采用米非司酮联合米索前列醇终止妊娠，服药前后均空腹2h，口服米非司酮（上海华联制药有限公司生产，批号：991105）25 mg（首次加倍），2次／d，连用3d，第4天晨口服米索前列醇片600μg，留院观察6h。

3 效果评价 以孕囊排出当天为流产后第1天，之后观察阴道出血时间和完全流产率。药物流产后子宫出血＞15d为异常出血［2］。完全流产：用药后胎囊自行完整排出，l～3周复查B超示无宫内残留物，或未见完整排出，但经B超检查未见妊娠图像，出血自行停止，尿绒毛膜促性腺激素（HCG）阴性，子宫恢复正常大，月经自然复潮。不完全流产：用药后胚囊自然排出，但随访过程中因出血过多或时间过长而施行刮宫术。失败：至用药第8天未见胎囊排出，经B超检查证实胎囊继续增大，胎心搏动存在为继续妊娠，胚胎停止发育，最终采用负压吸引术终止妊娠［3］。

4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以（±s）形式表示，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0.05有统计学意义。

结 果

1 3组药物流产异常出血率比较 低厚度组异常出血率为8.5%（15／176），中厚度组异常出血率为22.2%（55／248），高厚度组异常出血率为46.0%（92／200）。低厚度组异常出血率明显低于中厚度组和高厚度组，差异有统计学意义（χ2＝13.92，P＜0.01；χ2＝64.58，P＜0.05）；中厚度组异常出血率明显低于高厚度组，差异有统计学意义（χ2＝28.50，P＜0.01）。见表1。

表1 3组异常出血率比较 ［n（%）］

2 3组完全流产率比较 低厚度组完全流产率明显低于中厚度组和高厚度组，差异有统计学意义（χ2＝13.76，P＜0.01；χ2＝37.57，P＜0.05）；中厚度组完全流产率明显低于高厚度组，差异有统计学意义（χ2＝9.99，P＜0.01），见表2。

表2 3组完全流产率比较 ［n（%）］

讨 论

米非司酮是孕酮拮抗剂，可在分子水平通过与孕酮竞争受体来拮抗孕激素，使蜕膜和绒毛变形坏死，引起与自然分娩生理过程相似的宫颈成熟过程。而米索前列醇是兴奋子宫肌类型前列腺素，可直接作用于宫颈，使宫颈胶原纤维分解，伸展性增加，具有促宫颈成熟和扩张宫颈的作用。采用米非司酮配伍米索前列醇能发挥多种作用机制，使蜕膜绒毛细胞退化、凋亡、出血、剥脱，激活子宫肌引起节律性收缩，宫颈软化扩张，从而促使流产的发生。据文献报道，米非司酮配伍米索前列醇用于早期流产成功率可高达90%～95%［4］，是目前较为理想的非手术流产方法而被广泛应用。但多项大型调查发现早孕妇女药物流产后异常出血并不少见［5］，不完全流产率达7%～10%［6］，从而导致贫血、子宫内膜炎、盆腔炎、继发不孕等多种疾病，给药物流产者带来很大痛苦，这种问题至今未得到有效解决。

目前人们对药物流产后异常出血和药流失败机理已进行了深入探讨，研究者们从蜕膜血供、药流后的纤溶系统、生长因子、蜕膜雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）等多方面进行了研究，多项研究证实，药物流产后异常出血者宫腔内大多有绒毛或蜕膜组织残留和子宫内膜再生不良的现象［7］。因此，目前认为异常出血和药流失败主要与绒毛和蜕膜的残留、子宫内膜修复延迟和子宫内膜炎症有关［8］。

本文对子宫内膜厚度与药物流产异常出血、完全流产率的关系进行了研究，结果显示，随着子宫内膜厚度的增加，异常出血率显著升高，而完全流产率显著下降，各组间比较均有显著性差异。这表明，子宫内膜厚度与药物流产后异常出血和完全流产率密切相关。大量病理组织学研究证明药流失败主要是由于绒毛或蜕膜的残留。陶鑫焱等［9］报道米非司酮对绒毛的作用大于蜕膜，对宫腔内的蜕膜组织作用并不彻底，易于残留。而蜕膜组织蜕膜越厚，残留几率越大，流血时间就会越长。

综上所述，子宫内膜厚度与药物流产后异常出血和完全流产率密切相关。B超测量子宫内膜厚度简单易行，可作为药物流产参考指标，对减少异常出血和不完全流产有重要临床指导意义。

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［7］Ashok PW，Templeton A，Wagaarachchi PT，et al.Midrimester medical termination of pregnancy：A review of 1 002consecutive cases［J］.Contraception，2004，69（1）：51-58.

［8］傅晓敏，黄丽丽.药物流产后子宫异常出血机理及其非手术治疗方法的研究进展［J］.中华妇产科杂志，2006，41（5）：359-361.

［9］陶鑫焱，叶永清.米非司酮终止早孕后异常子宫出血机制研究进展［J］.中华现代中西医杂志，2005，3（12）：1074-1075.