生活方式干预对非酒精性脂肪肝及胰岛素抵抗的影响分析＊

陕西省人民医院老年消化科（西安 710068） 周 健 易 默 朱长跃 李 敏 刘元琳 史丽萍

随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，非酒精性脂肪肝病（Non alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率呈逐年上升趋势，近年研究发现，胰岛素抵抗是NAFLD发生的关键因素，可通过众多途径影响肝的脂质代谢而诱发NAFLD［1］，治疗NAFLD首要目标为改善胰岛素抵抗。本文通过对NAFLD患者进行系统的健康教育和有针对性的个性化饮食、锻炼等生活方式干预，探讨生活方式干预对非酒精性脂肪肝的治疗效果及对胰岛素抵抗改善的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2008年1月至2010年12月在我院参与体检的厅局级待遇干部，经超声确诊为非酒精性脂肪肝患者，其中男206例，女33例，年龄45～70岁，平均51±21岁。诊断标准采用2006年中华医学会肝脏病学分会《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的诊断标准，排除以下任何一项者：排除长期服用糖皮质激素，过量饮酒，甲状腺功能异常，病毒性、药物性、自身免疫性、遗传性肝病，胆道梗阻等其他疾病引起的脂肪肝。所有患者均自愿接受饮食、锻炼等生活方式干预。

2 方 法 测量受试者的身高、体重，计算体质量指数（BMI）：BMI（kg／m2）＝体重（kg）／身高（m）2；测量腰围、臀围，计算腰臀比（WHR）。采集受试者清晨空腹静脉血，测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转移酶（γ-GGT）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS），计算稳态胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。HOMA、IR＝（FPG×FINS）／22.5。并经过12月生活方式干预后再次参加体检复查以上各项指标。B超判断轻、中、重度脂肪肝参照2006年“非酒精性脂肪肝病诊疗指南”影像学诊断标准。

3 干预方法

3.1 健康教育：对入选患者进行饮食生活习惯、个人嗜好（吸烟、饮酒）、日常运动、脂肪肝相关知识的了解，对其进行一对一的膳食及运动指导，每人发放1份对非酒精性脂肪肝干预的指导性资料，内容包括脂肪肝的危害及预防、饮食与运动控制方案。同时利用省干部健康体检中心健康教育基地的资源，每1月随访一次，采用电话回访及面对面宣教相结合，对患者反复进行健康教育，让患者认识到脂肪性肝病的发生发展与不良生活饮食、习惯及嗜好等有关，及时了解并监督患者饮食、运动控制的情况，采用日记／自答问卷分析评估后进行纠正，并根据具体情况予以指导。避免滥用中西药物。

3.2 饮食干预原则：给出个体化饮食处方。控制总热能摄入，摄入的热量仅需维持理想体质量，肥胖患者达到减轻体质量的5%～10%。合理分配营养素，蛋白质占总热能的15%～20%（建议1／3以上为优质蛋白，如鱼类、虾、瘦肉、牛奶、鸡蛋等）；脂肪占20%～25%；糖类占50%～60%。膳食纤维增加至40g／d。其中饱和脂肪酸、单不饱脂肪酸与多不饱和脂肪酸量比为1∶1∶1，适当增加维生素、微量元素和膳食纤维的摄入。减少饮用含糖饮料，少吃油炸食品和零食，尽量减少外出就餐。纠正不良饮食行为，避免暴饮暴食、睡前进餐，不吃早饭等不良习惯。纠正不良生活行为如多坐少动、睡眠紊乱等偏差。调整心态和情绪，如要求患者每周至少2d以上不能喝酒，2周内不能有大量饮酒（＞80g／d）。晨起和睡前2h不吸烟。

3.3 运动干预原则：专人负责运动指导，采取集中指导与个人运动相结合。遵循个体化及循序渐进原则、兼顾原先基础运动情况、个人工作性质以及全身情况，选择合适的有氧运动方式。合理安排运动强度、实施的时间、频率，与持续时间，运动时间一般每次30min以上，每周3～5次；运动强度是否合适可通过主观感觉和运动时的有效心率（脉搏）客观判定。心率应维持100次／min以上，但最多不超过200次／min～年龄，运动后疲劳感于10～20min内消失为宜。

结 果

1 随 访 参与干预治疗239例中有168例患者完成12个月随访，失访率为29.72%。

2 干预治疗前后体重指数、腰围、肝酶学、血脂、胰岛素抵抗指标的变化 经干预治疗后患者BMI、腰围、ALT、AST、GGT、TG显著下降（P＜0.05）。而TC、HDL、LDL～C前改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。FINS及IR在治疗后均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。FBG水平无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 干预治疗前后体重指数、腰围、肝酶学、血脂、胰岛素抵抗指标的变化

3 干预治疗前后脂肪肝程度 经干预治疗后102例轻度脂肪肝中69例恢复正常，54例中度脂肪肝中38例转为轻度脂肪肝，7例恢复正常，12例重度脂肪肝中6例转为中度脂肪肝，1例转为轻度脂肪肝，干预前后脂肪肝程度有明显改善（P＜0.05），见表2。

表2 干预治疗前后脂肪肝程度［n（%）］

讨 论

随着对NAFLD发病机制深入了解，胰岛素抵抗（IR）的关键作用被逐步认识，胰岛素抵抗主要通过两个途径导致脂肪在肝细胞内储积-脂质过多症和高胰岛素血症。IR导致的胰岛素分泌过多干预了脂质代谢特别是甘油三酯（TG）的形成过程。IR减少肝糖原的产生，促进脂肪形成，继而高胰岛素血症，增加肝脏合成游离脂肪酸（FFA），减少ApoB-100的合成，导致TG在肝脏蓄积［2］。胰岛素抵抗及肝脏脂肪储积导致胰岛素清除率下降，形成脂肪储积和胰岛素抵制的恶性循环。研究发现几乎所有NAFLD患者都存在周围组织和肝脏的IR，并且不一定伴有糖耐量的异常及肥胖，并且其严重程度与NAFLD的病情进展相关［3］。

NAFLD并无特效治疗方法，减轻体重及改善胰岛素抵抗是治疗的理论基础，基础治疗是公认的首选治疗方法，包括制定合理的能量摄入，调整饮食结构、中等量有氧运动、纠正不良生活方式及心理干预［4］。饮食治疗的意义在于控制体质量，改善血脂异常及胰岛素抵抗。通过控制基础状态游离脂肪酸的吸收，控制餐后高脂血症，减少胰岛素抵抗，促进脂蛋白对脂质的代谢和转运，增加体内抗氧化剂的量，而较长期有氧运动可以减轻体质量，可以增强机体的能量代谢，使更多脂肪分解，导致胰岛素介导的葡萄糖摄取增加，改善骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，甚至低强度的有氧运动也能改善胰岛素抵抗。相关临床研究显示，节食、运动减肥可以提高胰岛素敏感性，可改善NAFLD患者的肝功能和肝脏组化表现，甚至在早期可逆转NAFLD［5］。但在我国缺乏大规模，较长时间的权威临床观察结果，本实验以干部群体为研究对象，详细指定干预方案并保证专人随访，按月随访，并随时调整干预方案细节，观察时间12月，是较系统及完善的研究资料，为以后的观察指导积累了经验并提供了可靠的结果。

本研究观察到，经饮食、运动等基础治疗干预后，患者的BMI、腰围、ALT、AST、GGT、FINS及IR均较干预前显著性降低P＜0.05），提示干预后对脂肪肝患者的BMI、腰围、肝酶、TG及胰岛素抵抗均有明显改善，与国内外较多研究的结果一致［6～8］。FBG水平无显著性差异（P＞0.05），可能与血糖影响因素较多有关，推断饮食运动干预后胰岛素敏感性的提高可能先于血糖的变化。血脂中TC HLD、LDL水平干预前后无显著性差异（P＞0.05），提示脂肪肝患者存在明显脂代谢紊乱可能主要通过干预TG合成，遗憾的是本实验未能检测VLDL。

本研究还观察到，经饮食、运动等基础治疗干预后，胰岛素敏感性增加，胰岛素抵抗减低，脂肪肝严重程度改善（P＜0.01），血中甘油三脂及转氨酶ALT、AST的水平均有所降低，对NAFL起到了治疗作用，提示饮食、运动能改善胰岛素抵抗，改善胰岛素抵抗能明显改善脂肪肝，也表明饮食、运动等基础治疗对大多数脂肪肝患者是一种可行的有效手段。

关于非酒精性脂肪肝基础治疗方案依从性差及较高失访一直是我们所关注的问题［9］，参与本实验的239例患者中有71例未完成12个月随访，失访率为29.72%，考虑我们研究对象为享受保健的干部，人群稳定，健康知识及保健意识较强，经反复健康教育对疾病有相关的认识了解，并有专人及时了解干预措施的执行并监督指导，相比一般人员有更高的可执行性及依从性。但仍有较高的失访率说明对人群较长时间的饮食运动干预，转变不良生活方式的方案在可持续性上仍存在较多难控因素，必须向发达国家学习，结合个人、家庭、医院、社区等不同层面形成一种全方位立体化的综合干预对策，才能起到更为长期有效的干预效果。

［1］Utzschneider KM，Kahn SE.Review：The role of insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease.J Clin Endocrinol Metab，2006，9l（5）：4753-4761.

［2］Day CP.Non-alcoholie steatohepatitis（NASH）：where are we now andwhere are we going？Gut.2002，50：585-588.

［3］Marchesini G，Brizi M，Bianchi G，et al.Nonalcoholic fatter liverdisease：a feature of the metabolic syndrome.Diabetes，2001，50（8）：1844-1850.

［4］中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志，2006，14：161-163.

［5］Bloomgarden ZT，Second World Congress on the insulin Resistance Syndrome：insulin resistance syndrome and nonalcoholic fatty liver disease.Diabetes OAare，2005，28：1518-1523.

［6］Yoneda M，Fujita K，Iasaki T，et al.Treatment of NASH：nutritional counseling and physical exercise.Nippon Rinsho，2006，64（6）：1139-1145.

［7］Moschen AR，Tilg H.Nutrition in pathophysiology and treatment of nonalcoholic fatty liver disease.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008，11（5）：620-625.

［8］Cave M，Deaciuc I，Mendez C，et al.Nonalcoholic Fatty Liver Dis ease：Predisposing Factors and the Role of Nutrition.Nutr Biohem，2007，18（3）：184-195.

［9］曾民德，王炳元，陈成伟，等，非酒精性脂肪性肝病患者基本特征及诊疗规范的调查研究.中华肝脏病杂，2011，19：362-366