腰硬联合麻醉用于老年人全髋关节置换术40例

江苏省昆山市昆山中医医院麻醉科（昆山215300） 邵安民

腰硬联合麻醉（CSEA）是将腰麻与硬膜外麻醉两种优势结合的一种麻醉方法，该麻醉方法已经广泛应用于老年患者的下腹部或下肢手术［1］，我院在2010年1月至2012年3月将腰硬联合麻醉用于40例老年患者的全髋关节置换术，观察其麻醉效果及对血流动力学的影响，取得较好效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 择期行全髋关节置换术患者40例，ASA分级Ⅱ～III级，年龄65～85岁，其中65～70岁15例，71～80岁15例，81～85岁10例。所有患者中，有高血压病患者12例，但患者术前均常规口服降压药，术前血压都控制在正常范围内。

2 方 法 所有患者术前均常规禁饮食禁饮，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g和东莨菪碱0.3mg。入室后常规行颈内静脉置管，在30min内输注6%羟乙基淀粉130／0.4（HES）500ml，然后以6～8ml／kg·h输注平衡液，术中根据血压及出血情况调控输液。患者左侧卧位，取L2～3或L3～4椎间隙行腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针见有脑脊液流出注入0.5%布比卡因2ml（将0.75%布比卡因溶液2ml加生理盐水1ml，配成浓度为0.5%布比卡因溶液），在10～15s内注完，然后退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管4cm。患者平卧后控制麻醉平面在T8～T10。每间断2min用温度法测试麻醉平面，如麻醉平面低于T10，则向硬膜外腔追加注入2%利多卡因5～10ml。麻醉后如收缩压低于100mmHg或下降大于基础值的20%时，给予麻黄碱5～10mg静脉注射，如心率小于55次／min时给予阿托品0.2～0.5mg静脉注射，同时给予面罩吸氧，使SPO2均维持在98%～100%。

3 观察指标 记录所有患者麻醉前、麻醉后5、10、20、30min 的 SBP、DBP、MAP、HR、ECG 及SpO2，记录麻醉起效时间、最高麻醉平面。

4 统计学分析 数据采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，用配对资料的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均在腰硬联合麻醉下完成手术，本组手术时间126.2±22.4min。所有患者蛛网膜下腔注药完毕后10～30s出现下肢麻木，麻醉平面平均固定时间为13.4士2.6min。最高阻滞平面上界T6者3例，T8者22例，T10者15例。麻醉后5、10、20、30min四个时点的SBP、DBP均轻度下降，但与麻醉前比较差异均无统计学意义。本组发生低血压4例（10%），经静注麻黄碱5mg和阿托品0.5mg后，BP回升正常。所有患者麻醉后5、10、20、30min心率变化无统计学意义。所有患者术中均无呼吸抑制及严重低血压。所有患者术后全部行硬膜外自控镇痛（PCEA），配方为0.15%罗哌卡因+3mg吗啡，用生理盐水稀释至100ml，总体镇痛效果满意，术后无恶心、呕吐、头痛、神经损伤及其它并发症发生，见附表。

附表 联合麻醉后血流动力学的变化（±s，n＝40）

附表 联合麻醉后血流动力学的变化（±s，n＝40）

麻醉后指标 麻醉前5min 10min 20min 30min SBP（mmHg） 126.3±11.2124.3±10.4120.3±17.0119.3±16.3118.3±15.7 DBP（mmHg） 71.2±8.369.3±7.768.3±5.668.3±6.870.3±5.5 HR（次／min） 70.4±5.572.3±5.471.4±5.571.3±8.968.4±3.8

讨 论

随着医学的不断发展，人类预期寿命不断延长，老年患者也逐渐增多。给需要手术的老年患者选择合适的麻醉方法就显得尤为重要，除了要满足手术要求外，还需尽量减少对患者生理机能的干扰，防止围手术期出现并发症。椎管内麻醉由于具有安全、经济、管理方便，术中可以保持患者神志清晰，相比于全身麻醉术后肺部并发症少，目前仍是大多数老年患者下肢手术首选的麻醉方法［1］。全髋关节置换的患者大多是老年患者，患者惧怕疼痛，心理负担重，这就要求麻醉诱导快，阻滞完善时间短，能迅速解除患者的痛苦。以往都在连续硬膜外麻醉下完成全髋关节置换手术，但是硬膜外麻醉起效慢，在短期内注入大剂量局麻药，易于产生心血管和神经毒性反应，且由于腰骶神经阻滞困难，易出现运动神经阻滞不完善。腰麻可迅速起效，但时间有限，且有术后头痛发生以及不能行术后镇痛等缺点。腰硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻的优点，既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的灵活性，取长补短［2］。本组资料表明腰硬联合麻醉起效快，阻滞完全，因为有脑脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉补充，而且术后患者的镇痛得到保障，故临床麻醉效果可达100%。局麻用药量明显少于以往连续硬膜外麻醉，减少了局麻药的毒副作用。多数病例0.5%布比卡因10mg即可阻滞到T10平面，达到满意的麻醉效果。如果麻醉平面不够或腰麻作用减弱时，可以由硬膜外导管追加注入局麻药，平面易控，低血压发生率低，肌松完全，对手术创伤应激反应小，减少术中辅助用药，提高麻醉安全性。

以往老年患者全髋置换手术均采用硬膜外麻醉，不采用蛛网膜下腔阻滞的原因是，常常担心蛛网膜下腔阻滞后会引起显著的低血压和呼吸抑制。但我们的研究表明，术前无严重心肺疾病患者，只要腰麻用药麻醉平面控制和管理得当，可以较好地维持呼吸循环的稳定，与以往的文献报道一致［3，4］。我们的经验是麻醉前扩容非常重要，由于老年患者术前禁食禁饮，一般都存在体内相对血容量不足，所以我们在患者进入手术室后就行颈内静脉置管，用胶体液进行扩容。虽然本组患者腰麻后20～30min部分患者有不同程度BP下降，但仅有4例SBP下降超过基础值的20%，静脉注射麻黄碱10mg和阿托品0.5mg后血压迅速回升。术中所有患者均面罩吸氧，使SPO2均维持在98%～100%，表明阻滞平面在T10以下对老年患者血流动力学和呼吸动力的影响较轻微。另外，腰穿针细，呈笔尖状，使硬膜刺破感明显，而且对硬脊膜损伤小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率低，术后随访，未见腰硬联合麻醉相关的并发症。对于手术时间较长的患者，可经硬膜外导管追加局麻药，以保证手术顺利进行，且可提供术后镇痛，易被患者和手术者接受［5］。

总之，我们的体会是对于老年患者行全髋关节置换手术，采用小剂量等比重布比卡因混合液腰硬联合麻醉安全有效，阻滞起效迅速，平面易于调节，镇痛及肌松完善，术前充分扩容可以减少对患者术中血流动力学的影响，可为老年人提供安全、有效的麻醉方法，值得临床推广。

［1］黎 环.罗哌卡因和布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年人单侧下肢手术的临床比较［J］.陕西医学杂志，2006，35（11）：1471-1472.

［2］陈家骅.联合腰麻硬膜外麻醉与硬膜外麻醉用于老年病人手术的比较［J］.中华麻醉学杂志，1999，19：364.

［3］郑颖梅，沈跃华，程建新，等.罗比卡因等比重液用于老年病人腰硬联合阻滞的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（3）：174-176.

［4］井郁陌，王香梅，刘 莉，等.腰硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（6）：504-505.

［5］董补怀，张彦声，代 畔，等.腰硬联合麻醉用于老年人髋关节置换术100例［J］.陕西医学杂志，2006，35（2）：217-220.