OC与LC手术方式进行胆囊切除术的临床对比研究

宁丽梅

自腹腔镜胆囊切除术(LC)开展以来，传统手术发生了重大变革，LC已成为胆囊良性疾病的首要治疗方法［1］，LC本身也在日趋成熟发展，且具有损伤小、恢复快等优点。其微创优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准”［2］。10余年来发展迅速，不少基层医院也在积极开展。2010年1月至2012年1月我院采用LC治疗良性胆囊疾患患者70例，疗效满意，并与70例传统手术进行对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组70例，其中男28例，女42例，年龄16～85岁，平均(36.29±3.58)岁。70例患者中慢性结石性胆囊炎47例，胆囊息肉11例，急性胆囊炎胆囊结石12例。对照组70例，其中男30例，女40例，年龄20～83岁，平均(38.02±4.12)岁。对照组70例患者中慢性结石性胆囊炎50例，胆囊息肉9例，急性胆囊炎胆囊结石11例。两组患者的性别构成比、年龄、病种等临床资料具有可比性，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 观察组患者全部采用气管插管复合麻醉，观察组采用LC:术中取头高脚低左倾仰卧位，二氧化碳气腹为10～12 mm Hg。采用四孔法LC常规操作，解剖胆囊三角，分离切断胆囊管、胆囊动脉，顺性或逆性剥离，从剑突下空取出胆囊。对照组采用OC:连续硬膜外麻醉，平卧位，取经腹直肌切口，长10～12 cm［3］，以顺行切除为主，必要时放置引流管。

2 结果

2.1 手术观察指标比较 两组患者的手术治疗结果，见表1。

2.2 并发症对比 LC组并发症总发生率为10.00%，OC组为22.86%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。具体见表2。

表1 LC手术与OC手术后观察指标对比

表2 LC手术与OC手术后并发症对比(例，%)

3 讨论

LC手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点。腹腔镜胆囊切除术已成为许多胆囊结石治疗的首先方法。对患者病史的了解非常重要，术前要详细询问病史和细致查体。一般来说病程长短与手术有关，病程短手术难度相当较小，病程长则手术难度相当较大［4］。急性发作期或发作频繁、每次发作持续时间长伴有发热，腹部查体有压痛不适等情况往往术中粘连较严重，手术难度较大。手术之前要明确诊断，结合病史、临床表现及相关检查(如胆囊B超)诊断往往比较容易明确，但是如果患者在病程中曾出现过黄疸、发热、胆总管直径增粗等情况，应先排除是否合并胆管结石，术前可行CT、ERCP等检查，以明确诊断。对症状和体症用单纯的胆囊结石、胆囊炎症不能解释，辅助检查又不能除外其他器官病变者，应作进一步的检查以免遗漏其他病变。我院曾出现过中年男性患者在LC术前常规检查中发现大便隐血阳性(++)，后给予胃镜检查，提示十二指肠球部溃疡，后口服药物后症状好转出院。另外，对胆囊结石合并胆总管结石患者，LC前行ERCP胆总管结石取除术是最佳选择。

胆管损伤致胆漏是LC术后的严重并发症之一，发生率高达1% ～2%［5］。LC并发胆道损伤的常见原因:胆囊急性炎症、充血水肿明显或慢性炎症致Calot三角解剖结构混乱误伤胆管;分离胆囊管时牵拉胆囊过度，使肝总管、胆总管、胆囊管三者的正常解剖关系发生变化，将胆总管误视为胆囊管的一部分，而将其夹闭或切除;电凝或电切时热力损伤;胆囊三角区盲目止血而误伤胆管等情况。故在分离胆囊三角时，要心中有数，紧贴胆囊壶腹部，尽量用吸引管头钝性分离，三角区内切忌大块组织电凝、电切，处理胆囊管时要明确三管的关系，不随便处理三角区内的不明管道结构，勿过度牵拉胆囊和胆管，避免盲目止血。当术中发生胆囊动脉大出血时，应及时吸出积血，用钳夹住出血点，看清后再上钛夹止血，切忌在血泊中盲目上夹止血或电凝止血。总之，术者必须思想集中，不粗暴解剖，不盲目钳夹，不随意切割和电凝，术毕检查手术区域，注意有否胆漏，有了LC经验和遇到容易操作的病例也要如此，不要盲目自信，有时解剖比较清晰，看似简单的胆囊切除反而损伤胆道。

术后出血也是LC的主要并发症。如Trocar穿入腹腔时用力过猛损伤腹壁、肠系膜、网膜血管和腹膜后大血管;Calot三角严重粘连，充血水肿致解剖层次不清，易误分误切血管，有时胆囊动脉前后支分叉或走行变异，也易损伤出血［6］。分离胆囊床时层次不清，分离深入肝组织也易引起出血。故应清晰解剖，正确处理Calot三角解剖结构，充分游离胆囊后三角，扩大视野，分离胆囊动脉细致耐心以免损伤，浆膜下剥离胆囊预防胆囊床出血［7］。腹腔镜手术患者1例大出血为急性胆囊结石患者，再手术发现胆囊动脉钛夹脱落。故手术中胆囊动脉钛夹一定要夹紧，断端组织多保留一点，钛夹上好后，手术操作中要避免松动。对三角区有急性炎症组织水肿的患者，尤其要注意。

对于胆总管损伤的胆漏，可以避免急诊手术，充分的引流可以减轻局部的炎症和粘连，为再手术创造有利的时机和条件，目前主张通畅引流2～4周，待局部炎症得到控制、组织水肿消退、胆管损伤坏死界限明确后再行修复术成功率高［8］。我院在LC手术初期曾发生一例毛细胆管漏患者，因手术简单顺利，故未放置引流，术后出现腹胀腹痛腹膜炎，B超检查发现胆囊窝及右下腹有积液，只能再次腹腔镜下放置引流，因患者一般情况较差，手术后死于多器官衰竭。后来，我院每例患者常规肝下间隙放置硅胶引流管。

LC手术中胃肠损伤也是一种严重的并发症，一旦发生，倍感棘手。如胆囊炎症由严重、胆囊曾穿孔与胃十二指肠已形成内瘘，在分离时易损伤;另外在分离胆囊与周围粘连组织时，电割电凝分离时热力损伤致胃十二指肠延迟性穿孔等，往往在术后才能发现［9］。我院曾有1例女性胆囊结石伴萎缩性胆囊炎患者，胆囊与周围组织粘连较严重，术中用分离钳和电钩分离粘连组织，术后第3天，已进流汁，突发右上腹剧烈疼痛，腹腔引流管内有少量胆汁样液体，颜色偏绿而粘稠，B超反复检查，发现右肋隔角下有少量积液，当即做腹腔镜下探查，见十二指肠损伤，有肠内容物漏出，进腹做十二指肠瘘修补，腹腔引流，治愈出院。该病例推测是在电钩分离粘连组织时，热传导损伤十二指肠肠壁，导致肠管的延迟性穿孔，肠管损伤一旦发生，死亡率很高，仅次于麻醉和血管损伤［10］。

腹腔引流是LC手术的基本环节，放置引流管可作为术后观察的窗口，是减少并发症的重要措施。通过腹腔引流可以使术野的积液积血等排出体外，防止感染扩散，帮助术后患者的恢复［11］。通过观察引流液性质和量对早期发现胆漏或出血极其重要，放置引流不仅是观察而且有时起到治疗作用。

通过本次临床研究，我们认为LC相对于OC来讲具有以下优点:①创伤小:LC切口短，除皮肤外不切割腹膜壁其他各层，几乎无血管神经损伤，不像OC那样切口大，腹壁各层均需锐性切割、肌肉撕裂或横断并伤及血管神经。②手术时间短［12］:LC手术中只需要打孔、闭孔，时间明显少于开腹、关腹。③出血少:LC切口短、创伤小，腹腔镜可放大微小的出血点，能做到立即止血，而且LC用的电凝钩切割组织几乎无出血，另外气腹状态下的下压相当于纱面压迫，故不易出血。④痛苦小、胃肠功能恢复快、住院时间短:LC术后疼痛程度小，止痛药的使用率低;手术对腹腔干扰小，对胃肠几乎无刺激，术后对胃肠功能影响较小，有利于缩短住院日，尽早康复出院［13］。当然LC也有手术适应证范围小、费用高的缺点，临床应该根据患者的具体情况合理选择。总之，对于腹腔镜手术前严格掌握适应证，要剔除高危因素的患者，确立安全第一，量力而行的原则。

综上所述，腹腔镜手术比传统手术具有较大的优势，值得在临床推广应用。

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