后天性外展神经全麻痹的手术治疗

戴淑真 张黎 王莉红 王丽娅

后天性外展神经全麻痹是临床上常见的麻痹性斜视，保守治疗常常无效，往往需要手术治疗，既往常用手术方法为Jensen肌肉连接术［1］，术后斜视复发率高。本研究回顾性分析内直肌Faden后固定术联合Jensen肌肉连接术治疗26例后天性外展神经全麻痹的疗效，这方面的研究国内尚未见详细报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年7月至2010年7在我科就诊并行手术治疗的26例后天性外展神经全麻痹患者，年龄8～60岁，平均33.5岁，右眼受累者16例，左眼受累者10例，代偿头位明显，其中头部外伤所致者20例，糖尿病周围神经病变者2例，不明原因者4例。所有患者均行颅脑及眼部影像学检查、常规生化检验等，经保守治疗6个月无效。本研究严格遵循赫尔辛基宣言，所有检查均经患者及家属同意。

1.2 检查方法

1.2.1 眼部一般检查 每个患者均行全面的眼科检查，所有患者的视力均未受影响，眼前节和眼底正常。

1.2.2 眼肌专科检查 包括斜视度、眼球运动、复视像、线状镜、牵拉试验。斜视度测定采用角膜映光法、同视机和三棱镜检查。

1.2.3 斜视度检查 在第一眼位，健眼注视时内斜度数角膜映光法为 +25°到+40°;同视机检查 +35°到 +50°，自觉斜视角等于他觉斜视角;三棱镜检查斜视度为+90△到+140△。在受累眼外转位注视方向斜视度均明显增大。斜视度均由有经验的专科医师测量。

1.2.4 眼球运动检查 检查9个诊断眼位，所有患者受累眼外展均不过中线，内转及上下转均正常。

1.2.5 主动和被动牵拉试验 术前均进行主动收缩和被动牵拉试验，确定内直肌及其邻近组织的挛缩情况。26例患者主动收缩试验均显示外转无力，21例患者被动牵拉试验外转阻力不明显，另外5例患者被动牵拉试验阳性，内直肌有挛缩。

1.3 手术方法 被动牵拉试验阴性的21例患者行Jensen肌肉连接术联合内直肌Faden后固定术，将上下直肌各1/2肌腹与外直肌的1/2连接，并在内直肌止点后12～14 mm，内直肌肌腹上下各1、3做缝线并固定在巩膜上。被动牵拉试验阳性的5例患者先将内直肌后徙到原肌止点后5 mm，再行Jensen肌肉连接术联合内直肌Faden后固定术。术后2周、6个月、1年门诊随访并检查斜视度、眼球运动、代偿头位及双眼单视功能。

1.4 手术效果评价 术后1年三棱镜检查斜视度≤+15△等视为手术成功。

2 结果

2.1 斜视度 17例患者术后2周角膜映光法为0°至-15°，同视机检查为 +5°至-11°，三棱镜检查为-5△到-20△，术后6个月斜视度为角膜映光法为0°至+5°，同视机检查为+5°至+8°，三棱镜检查为-2△到+10△，术后1年的检查结果同术后6个月。5例患者术后2周角膜映光法为0°至+5°，同视机检查为+4°至+10°，三棱镜检查为 +6△到 +11△，术后6个月斜视度角膜映光法为 +5°至 +10°，同视机检查为 +8°至 +13°，三棱镜检查为+10△到+15△，术后1年的检查结果同术后6个月。4例患者术后2周角膜映光法为+5°至+10°，同视机检查为+8°至+12°，三棱镜检查为+10△到 +16△，术后6个月斜视度角膜映光法为+10°至+15°，同视机检查为+12°至+18°，三棱镜检查为 +15△到 +25△，术后1年这4例患者中有2例出现了内直肌挛缩，斜视度大于+60△，被动牵拉试验阳性，又行内直肌超常量后退术，另2例患者斜视度同术后6个月，三棱镜检查为+15△，未再行手术，手术成功率为92.31%。(附图1:手术前后眼位的比较)

图1 手术前后对应眼位的比较

2.2 眼球运动 术后所有患者外转均明显好转，能过中线，有5例患者术后第2天检查出现内转稍落后，术后2周复查时内转功能均恢复。

2.3 代偿头位及双眼视觉 术后2周所有患者代偿头位消失，术后1年2例并发内直肌挛缩的患者又出现了明显的代偿头位，其余患者均未出现头位复发。术后1年24例患者恢复了双眼单视功能。

3 讨论

外展神经在颅底行程最长，是所有脑神经中最弱的神经，它经过小脑下前动脉的背侧，行至颞骨岩部尖端，跨过岩下窦，当颅内压升高和颅底骨折时均易损伤同侧的外展神经［2］。在后天性外眼肌麻痹中，外直肌麻痹居首位，约占29.8%，其最常见原因是头部外伤，单侧麻痹者较双侧多见，表现患眼内斜视，眼向外转动受限或不能，有面转向患侧，眼向健侧注视的代偿头位，复视症状明显，重者往往需遮盖一眼才能走路［3］。外展神经全麻痹是指外直肌完全没有力量，受累眼外展不过中线，其保守治疗效果差，往往需要手术治疗［3］。传统治疗外展神经全麻痹的方法为Jensen肌肉连接术，但术后复发率高，易并发内直肌挛缩［1］。

德国医生Cueppers于1972年发明了Faden术，后来von Noorden将其称作后固定缝线术(posterior fixation suture)。Faden术通常用于直肌，手术方法为在赤道部后直肌肌腹两侧各1/3处做缝线并将其固定在对应处的巩膜上，并因此产生了一个在原解剖止点之后的新止点［4］。Faden术减弱了手术肌肉作用视野内的功能，但不改变其他方向运动时主动肌与拮抗肌的关系，同时避免了肌肉过度后退所引起的主动肌和拮抗肌间的平衡改变，因而在其他注视方位不会发生肌力的亢进或落后，这种效应可能是因为肌肉收缩时新的肌肉附着点位于原解剖附着点之后，其作用力矩改变所产生的［5］。但最近的功能核磁共振研究结果表明，这是由新的附着点导致肌肉Pully变形引起的，Pully变形进一步限制此肌肉向其他功能方向旋转［6］。另外Faden术减弱了肌肉神经支配因素，人为的造成了健眼麻痹，以便于与麻痹眼保持平衡，并使肌肉某一方向运动神经支配加强。因此，根据Hering定律，一条肌肉做Faden术可加强另眼配偶肌的作用，有助于眼位的矫正。目前，Faden术的主要用于非屈光调节性内斜视、DVD、麻痹性斜视及眼球震颤阻滞综合征等特殊类型斜视［7］，用于外展神经全麻痹的治疗国内只见过个例报道［8］，未见详细研究。本研究应用外直肌Jensen肌肉连接术联合内直肌Faden术治疗了26例外展神经全麻痹患者，手术成功率高达92.31%，术后眼球运动明显改善，其中21例患者恢复了双眼单视功能，收到了良好的手术效果。

［1］Yurdakul NS，Ugurlu S，Maden A.Surgical management of chronic complete sixth nerve palsy.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2011，42(1):72-77.

［2］Ayberk G，Ozveren MF，Yildirim T，et al.Review of a series with abducens nerve palsy.Turk Neurosurg，2008，18(4):366-373.

［3］杨晖.单纯外展神经麻痹的手术疗效分析.临床眼科杂志，2008，16(2):130.

［4］Khalifa YM.Augmented medial rectus recession，medial rectus recession plus Faden，and slanted medial rectus recession for convergence excess esotropia.Eur J Ophthalmol，2011，21(2):119-124.

［5］Gharabaghi D，Zanjani LK.Comparíson of results of medial rectus muscle recession using augmentation，Faden procedure，and slanted recession in the treatment of high accommodative convergence/accommodation ratio esotropia.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2006，43(2):91-94.

［6］张伟，赵堪兴.Faden术在矫正非屈光调节性内斜视中作用分析.中国实用眼科杂志，2011，29(10):1064-1067.

［7］张伟，赵堪兴.单纯与双内直肌后徙联合Faden术矫正集合过强型内斜视的比较分析，2011，29(9):929-933.

［8］宋琳琳，张伟.Faden术治疗外展神经麻痹一例.中国实用眼科杂志，2009，27(2):122.