股骨近端防旋髓内钉、动力髋螺钉及人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效对比

徐丽辉 (邢台市人民医院创伤骨科手外科，河北 邢台 054001)

老年人因骨质疏松，较低外力就容易发生骨折，因此股骨粗隆间骨折的老年患者人数日益增多〔1〕。由于保守治疗需要患者长期卧床制动休养，常会发生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、血栓形成、生活无法自理等一系列并发症，严重者可导致患者死亡。因此，对于此类骨折临床推荐手术治疗，术后允许患者早期进行功能锻炼，有效降低并发症的发生率。本文分析股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、动力髋螺钉(DHS)与人工关节置换三种方法治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2008年1月至2011年4月我科收治的120例年龄＞70岁的高龄股骨粗隆间骨折患者随机分为三组。PFNA组40例，男18例，女22例，年龄 70～92〔平均(79±5.9)〕岁，致伤原因：摔伤27例，交通伤13例。DHS组40例，男19例，女21例，年龄71～94〔平均(81±6.1)〕岁，致伤原因：摔伤29例，交通伤11例。人工关节组40例，男20例，女20例，年龄70～97〔平均(81±6.3)〕岁，致伤原因：摔伤30例，交通伤10例。三组患者一般资料无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 PFNA组 全麻。仰卧位。麻醉满意后，利用牵引床闭合复位，C型臂透视显示复位良好后，于大粗隆上方做一纵形切口。逐层切开，以大粗隆顶点为进针点，置入导针，C型臂透视显示导针位置、方向良好后，选择直径合适的PFNA主钉插入髓腔，调整主钉深度，向股骨头置入导针，再次C型臂透视显示导针位置满意后选择合适长度的螺旋刀片置入，拧入螺钉锁定，经C型臂透视显示PFNA置入位置满意后，逐层缝合切口。

1.2.2 DHS组 全麻。仰卧位。麻醉满意后，取股骨近端外侧切口，逐层切开，显露股骨干上段及股骨大粗隆外侧部，尽量闭合复位(必要时切开复位)，C型臂透视显示复位良好后，在定位器的引导下向股骨头颈方向置入克氏针，经C型臂透视满意，沿导针扩大针道，沿导针方向置入加压螺钉，用皮质骨螺钉固定钢板，固定满意后，逐层缝合切口。

1.2.3 人工关节置换 全麻。麻醉满意后，侧卧位，选择髋关节后外侧入路，逐层切开，切开关节囊，取出股骨头，修整远骨折端，小粗隆骨折给予复位、固定，尽量保留股距，随后进行扩髓，安装合适的假体，多使用加长柄的骨水泥型假体，位置满意后，逐层缝合切口。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后下地时间、人工全髋关节疗效评分(Harris评分)、术后并发症发生率。本组所有120例患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均(17.3±2.5)个月。

1.4 统计学方法 应用SPSS12.0软件进行分析，数据资料以s表示，计数资料和计量资料采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 三组患者手术各项指标比较 人工关节组患者手术时间明显少于DHS组(P＜0.05);术中出血量三组无差异(P＞0.05);术后下地时间人工关节组最少，DHS组最长(P＜0.05)，须经X线确定骨折愈合后方可下地负重。见表1。

表1 三组患者手术各项指标比较( s ，n=40)

表1 三组患者手术各项指标比较( s ，n=40)

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后下地时间(d)95±28 257±96 35±6 DHS组 115±27 280±105 112±7人工关节组 90±25 270±99 5±2 P值 0.037 0.899 0.029 t值PFNA组2.83 1.06 2.95

2.2 三组患者术后恢复情况比较 三组患者术后12个月Harris评分优良率无差异〔PFNA组37例(92.5%)，DHS组36例(90.0%)，人工关节组38例(95.0%)，P＞0.05〕。PFNA组2例发生下肢深静脉血栓，1例发生褥疮，2例发生肺炎，1例行功能锻炼时发生PFNA远端骨折，并发症发生率为15%(6例);DHS组发生髋螺钉松动3例，切割股骨头1例，股骨头坏死1例，下肢深静脉血栓3例，褥疮2例，肺炎2例，并发症发生率为30%(12例);人工关节置换组仅发生1例(2.5%)深静脉血栓。并发症发生率人工关节组明显优于PFNA、DHS组(P＜0.01)，PFNA组低于DHS组(P＜0.01)。

3 讨论

PFNA、DHS以及人工关节置换是临床常用于治疗股骨粗隆间骨折的三种治疗方法。PFNA为中心固定，其设计符合生物负重力线，使用螺旋刀片技术，可以有效压缩股骨头内松质骨，起到填充作用，尤其适合于骨质疏松和不稳定型骨折;其进针点位于大粗隆顶点，闭合复位，无需暴露骨折断端，相较于DHS具有切口小、骨折端血供破坏小、有利于骨折愈合等优点〔2〕。DHS是较早应用于股骨粗隆间骨折的内固定物，DHS经滑动加压获得骨折端的稳定性，能够较好地维持股骨颈干角，内固定坚强，但其存在以下不足：①手术创伤较大，有时需要暴露骨折部位，对血供破坏大，术中出血较多，对于高龄患者存在一定风险;②DHS仅有一枚主钉锁定，固定后易出现移位、“退钉”及“股骨头切割”的问题致固定失败;③研究显示对于不稳定骨折和骨质疏松严重的患者其固定不够牢固，有一定的失败率〔3，4〕。人工关节置换组：允许患者早期下地活动，避免了因长期卧床而导致的诸如肺炎、褥疮等并发症〔5〕;手术操作较简单，缩短了手术时间，对患者创伤较小，同时避免了股骨头坏死、骨折不愈合、内固定失效等并发症，但关节置换中骨水泥的使用会增加深静脉血栓的发生率。

本次研究结果显示人工关节置换手术时间明显短于DHS固定组，在术后早期下地活动方面具有明显的优势，因此其术后相关并发症发生率亦是最低的。三组患者术后一年功能恢复均较满意。本研究选取年龄大于70岁的老年患者，骨质疏松较为严重，故内固定效果相对于年轻患者较差。

综上所述，对于高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗，人工关节置换具有较明显的优势，值得推广应用。

1 李康养，马楚平，梁江山，等.DHS、PFNA及人工关节治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效分析〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2011;19(7)：25-7.

2 杨海松，陈德玉，史建刚，等.伴颈椎后纵韧带骨化的颈椎间盘突出症手术治疗〔J〕.中华骨科杂志，2010;30(1)：98-103.

3 李建光，苗 军，夏 群.前路椎间融合器在多节段脊髓型颈椎病治疗中的应用〔J〕.中华骨科杂志，2007;27(8)：576-9.

4 刘 毅，陈海云，万豫尧.老年股骨粗隆间骨折患者术后并发症发生率的预测〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(17)：2524-5.

5 关 骅.关注颈椎损伤外科治疗后颈部运动功能的康复〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2009;19(9)：641.