胸部手术围手术期血气变化的特点与护理对策

孙嘉丽

（泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

随着外科技术的不断提高和围手术期监护设施的不断发展和完善，胸外科手术适应证逐渐扩大。但开胸术后的低氧血症，常导致严重心肺并发症，一旦发生，病情凶险，病死率高[1]。本文对96例开胸手术患者进行围手术期观察动脉血气，观察其变化特点和对术后心肺并发症发生的关系及其护理对策作一探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年9月我科共行开胸手术96例。其中男性69例，女性27例，年龄31～79岁，平均（59.3±3.8）岁，＞65岁27例，体质量48～83kg，平均（64.7±6.3）kg。术前吸烟者44.79%（43/96），术前低肺功能者（FEV1＜70%、VC＜80%）18.75%（18/96）。合并陈旧性肺结核4例，糖尿病18例，慢性支气管炎31例，高血压病27例。手术类型：贲门癌42例，食管癌34例，肺癌19例，纵隔肿瘤1例。所有病例术前均经外科讨论，无手术禁忌症，其肝肾功能正常，血压及血糖控制在缓解期水平，肺部感染控制，术前戒烟≥2周。

1.2 方法

术前1周及术后1～4d，清晨静卧并停止吸氧30min后采肱动脉血送检。检测指标：动脉血氧分压PaO2、PaCO2、pH、HCO-2、SBE及SBC。采用丹麦雷度ABL-700血气分析仪。PaO2＜150mmHg，PaO2/FiO2＜300，诊断为术后早期低氧血症。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据统计，全组数据采用均数±标准差（±s）表示。P＜0.05有统计学差异。

2 结 果

2.1 本组无手术死亡

全组术后患者动脉氧分压（PaO2）较术前明显降低，术后l～4天动脉氧分压均低于术前，P＜0.001，并有显著差异，以第2天动脉氧分压最低，从第3天开始回升；PaCO2、pH、HCO-3、SBE及SBC与术前相比无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 96例开胸患者围手术其动脉血气分析变化（±s）

表1 96例开胸患者围手术其动脉血气分析变化（±s）

注：*与术前比较P＜0.001

项目 PaO2 PaCO2 pH、 HCO-2 SBE SBC mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L术前 87.3±14.6 37.1±7.3 7.9±0.1 25.7±1.5 22.2±0.8-2.1±0.2术后1天 67.5±9.4*34.8±8.2 7.5±0.1 24.1±0.8 23.7±1.0-1.8±0.3术后2天 59.6±10.6*32.3±7.9 7.4±0.1 23.5±0.9 25.0±1.1-1.7±0.5术后3天 61.7±12.3*30.7±9.1 7.4±0.1 24.9±1.1 23.8±1.0-1.6±0.8术后4天 66.3±9.9 *34.8±8.5 7.4±0.1 24.2±1.0 24.1±1.0-1.5±0.9

2.2 并发症与低氧血症关系

低氧时常表现为心率增快，血压升高。缺氧严重时可出现各种类型的心律失常如窦性心动过缓、期前收缩、心室纤颤等。循环系统以高动力状态代偿氧含量的不足，同时产生血流再分配。如进一步加重，可发展为心率变缓，周围循环衰竭，四肢厥冷，甚至心脏停搏[2]。本组的心肺并发症占7.3%（7/96），其中室性心动过速3例，房颤2例，室性早搏2例。术后PaO2＜或＞60mmHg者心肺并发症的发生率分别为13.5%（5/37），3.4%（2/59），P＜0.05，有统计学差异。因此，术后心肺并发症与低氧血症密切相关。吸烟患者术后早期低氧血症的发生率是44.2%（19/43），而不吸烟患者术后低氧血症的发生率是22.6%（12/53），P＜0.05；年龄＞65岁患者与年龄≤65岁患者，两组术后发生低氧血症分别为66.7% （18/27）和18.8% （13/69），P＜0.01。见表2。

表2 低氧血症与相关因素的关系

3 讨 论

开胸手术后早期低氧血症与下列因素有关：

3.1 年龄与吸烟

老年人呼吸系统的改变包括肺实质和胸廓结构的改变。由于呼吸系统的退行性改变，呼吸功能减低，生理上存在潜在的低氧血症；不少患者术前合并呼吸系统疾病, 对麻醉、手术代谢和耐受性差[3]；开胸手术创伤大，特别是手术对胸腔稳定性的破坏对老年患者更为突出，可以出现反常呼吸、纵隔摆动，发生低氧血症；吸烟可以使患者小气道广泛存在慢性炎性改变，上皮细胞纤毛运动能力减弱，反射迟钝，咳嗽无力，分泌物易于聚积阻塞小气道和肺泡，引起小气道阻塞、肺泡气体交换面积减小，而导致术后通气功能障碍继发低氧血症。表2显示年龄＞65岁患者与年龄≤65岁患者，两组术后发生低氧血症比较，P＜0.01；吸烟患者与不吸烟患者术后低氧血症的发生率比较，P＜0.05，均有统计学意义。

3.2 术后伤口疼痛

胸部手术切开长、创伤大，术后疼痛成为患者最多的主诉。疼痛引起患者不敢用力呼吸、咳嗽，引起FVC的下降，咳嗽乏力和分泌物潴留可引起肺不张和肺炎等并发症，从而导致通气灌流比值（VPQ）失衡和肺内分流增加；疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，可引起患者的焦虑、烦躁，甚至躁动，可使氧耗量增加，导致低氧血症发生。

3.3 手术方式

有报道[4]食管癌手术后低氧血症发生率（29%）明显高于肺手术组（10.5%），这与食管癌手术时间较长、开胸侧肺通气/血流（V/Q）比值失衡等有关。因本组例数较少，此项未做单因分析比较。

4 护理措施

4.1 术前护理

4.1.1 加强健康教育与心理护理

护患之间开始进行健康教育最适宜的时间是入院后2～3d[5]。通过健康教育，可以消除患者对手术紧张恐惧的心理，了解手术治疗的重要性和必要性。可以介绍疗效较好的病例，以树立患者战胜疾病的信心，从而积极配合治疗。

4.1.2 综合提高患者对手术的耐受性

术前需改善患者全身情况、补充营养，增加机体营养储备，以防术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害;合理应用有效抗生素预防肺部感染，痰多时采用雾化吸入，利于稀释痰液；患者入院后，就应指导患者戒烟，向患者及家属说明戒烟的重要性，介绍一些方便可行的戒烟方法，使患者能主动戒烟；指导患者进行腹式呼吸，缩唇式呼吸锻炼肺功能，利于提高呼气期肺泡内的压力，防止小气道过早闭陷，有利于肺泡气的排出；教会患者三种有效咳嗽的方法[6]（即暴发性咳嗽，连续性小声咳嗽，发声性咳嗽），并经常督导，以利于术后排痰。

4.2 术后护理

4.2.1 密切观察病情变化

患者术后转入病室后，即给予面罩雾化加压吸氧，不仅达到氧疗的目的，还可起到湿化气道的作用。在咳痰时和咳痰前后可增加氧流量，以减少咳痰时的缺氧。应密切观察生命体征，临床上低氧血症引起的的心率、血压变化发生比较晚，SpO2的变化可以为术后早期发现并纠正低氧血症提供明确可靠的依据。本文对患者术后4d连续进行常规行血气分析监测，特别对SaO2＜90%时，认真细致观察，找出原因，采取积极的治疗护理措施。同时应检查各种引流管连接及通畅情况。

4.2.2 严格计算并准确记录出入量，保持内环境平衡

保持病室适宜的温、湿度。超负荷容量与心、脑血管并发症有一定的相关性。输液速度为30～40滴/min，应严格计算出入量，保持出入量平衡。只有保证充足的液体入量，减少痰的粘稠度易于咳出。呼吸道湿化必须以患者全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使对呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织而仍处于失水状态。同时要补充和维持水电解质、酸碱平衡。

4.2.3 加强呼吸道管理，预防并发症

保持呼吸通畅是治疗的前提。开胸手术由于手术时间长、创伤大、气管插管侵入性操作等，术后肺功能损害明显、粘膜分泌紊乱和清除障碍，易发生呼吸道感染、肺不张等并发症。患者于全麻清醒后入病室、生命体征稳定，可摇高床头15°～30°，以使膈肌下降，增加肺顺应性，有利于肺复张和引流。按术前训练的方法进行有效咳嗽、咳痰，护士每2～3h拍背一次，并辅以排痰，促使分泌物的排除和肺的复张。雾化吸入具有消炎、祛痰、解痉的作用，患者手术后行雾化吸入是非常必要的，尤其有吸烟史的患者，雾化次数视患者病情而定。雾化时还应注意病情观察，防止意外。雾化15min后应协助患者拍背咳痰。对于无力咳嗽的患者，应及早行纤维支气管镜吸痰或气管切开，必要时行机械通气。适时吸痰是保持气道通畅的重要手段，但吸痰可以加重低氧血症，操作前预充氧可以预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，每次吸痰时间不超过15s。一旦发生肺部感染，要及时作痰培养，选择对细菌敏感性强的药物。夜班应勤巡视，密切观察，因熟睡时痰堵的发生率高，并不易及时发现。

4.2.4 充分镇痛

胸部手术切口长、创伤大，切断肌纤维较多，术后置胸腔引流管刺激肋间神经，术后疼痛较剧烈[7]，不仅可明显影响患者的胸廓活动，不利于术后余肺组织的气体交换和有效咳痰，还致使麻醉后引起肺气体交换功能障碍、低氧血症、肺部感染、痰液阻塞造成肺不张等并发症。术后应充分镇痛，维持患者稳定情绪，使患者安静，降低耗氧，同时避免因为疼痛不敢呼吸、咳嗽致有效通气量下降好痰液积聚。常规使用镇痛泵48～72h，发现镇痛不全及时报告麻醉科医师。使用镇痛药物时应注意患者呼吸及循环变化，避免出现呼吸抑制和低血压等不良反应。

4.2.5 预防并发症

术后患者PaO2持续＜95%，并且胸闷、气促进行性加剧，应用常规方法不能缓解时，要及时报告医师行双肺听诊，必要时行床旁胸片或胸腔穿刺以排除血、气胸的可能。

总之，开胸手术患者围手术期护理工作内容繁杂，护理人员需要丰富的专科知识并付出足够的耐心、责任心和洞察力，这样才能随时掌握患者的病情变化。开胸术后低氧血症是导致术后心肺并发症的主要原因。护理人员要充分了解此类手术后低氧血症的特点，尽要早预防。预防的有效措施：术前特别重视呼吸系统的准备；术后除常规治疗外，应加强雾化吸入、术后镇痛并协助排痰是预防术后并发症、提高手术成功率的重要措施。

[1]王恩真,王保因.脉搏血氧饱和度测定(SpO2)的进展(下)麻[J].醉与监护论坛,2003,10(1):66.

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[3]张静,骆宝剑,韩芬,等.肺切除术后早期低氧血症的多因素分析[J].结核病与胸部肿瘤,2007(2):111-115.

[4]Hedenstierna G.Alveolar collapse and closure of airways :regular effects of anaesthesia[J].Clin Physiol Func Im,2003,23(): 123-129.

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[6]王曙红,熊玲香,黄琼辉.诱发性排痰法在小儿心脏手术后的应用及效果[J].实用护理杂志,2001,17(8):40.

[7]韩桂梅.胸部手术后呼吸衰竭的原因分析及对策[J].医药论坛杂志,2008,29(11):97-98.