不典型静脉窦血栓形成的MRI分析

李会生，高凤国，刘雅如，康新建，崔建平，程炜

保定第一医院 MRI室，河北 保定071000

0 前言

脑静脉窦血栓（Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST）是一种特殊类型的脑血管疾病，发生率不足所有卒中的1%。临床上CVST的死亡率较高，达到20%～80%[1]。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）对软组织分辨率高，具有多参数、高对比度成像及任意方向断层的能力，能从不同角度观察分析组织结构及病变，且无需对比剂即可直接显示血管的结构。对患者行脑部MRI 检查，并结合相应临床资料，能及早诊断颅内静脉窦血栓。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2002年～2012年我院共诊断CVST 27例，其中，女25例，男2例，均经临床证实并治愈出院。27例中有5例CVST的MRI表现不典型，包括上矢状窦3例，下矢状窦1例，乙状窦1例。此5例病例中病史分别为：体位性头痛2例，中耳炎1例，鼻窦炎1例，且均具有不同程度的颅高压症状。

1.2 设备及参数

使用设备为Siemens Novus 1.5T 超导磁共振扫描仪，常规 MRI扫描，T1-se-tra 、TR390ms 、TE8ms 、层厚 6.4mm；T2-tse-tra，TR4000ms、TE99ms、 层 厚 6.4mm；T2-tirm-tra-dark-fluid，TR9000ms ，TE114ms ，层厚 6.4mm。增强扫描：T1-se-tra-3mm-fs，TR756ms、TE10ms、层厚 3.2mm；T1-se-cor-3mm-fs，TR756ms、TE10ms，层厚 3.3mm ；T1-se-sag-3mm-fs，TR729ms、TE 10ms、层厚 3.6mm。

2 结果

2.1 典型静脉窦血栓的MRI表现

正常静脉窦内流空信号消失，代之出现异常信号影；静脉窦血栓引起脑梗死时，病灶多位于皮层或皮层下区，呈卵圆形或三角形，T1WI呈低或等信号，T2WI呈高信号；MRV（低场强磁共振脑静脉血管成像）表现为静脉窦内局部信号缺失。

2.2 不典型静脉窦血栓的MRI表现

2.2.1 皮层及皮层下异常信号5例（图1）

图1中箭头所示处显示：左侧顶叶皮层及皮层下可见异常片状长T1、长T2信号影，边缘清晰。

图1 皮层及皮层下可见异常信号

2.2.2 静脉窦区可见异常信号5例（图2）

图2中箭头所示处显示：压水像及弥散像横窦区可见条带状高信号影，边界尚清晰。

图2 静脉窦区可见异常信号

2.2.3 强化后表现为浅静脉怒张

强化后表现为浅静脉怒张的有3例表现为右侧异常，2例表现为左侧异常。图3箭头所示处为左侧异常。

2.2.4 短期复查，5例病灶较前均有不同程度扩大（图4）

图4中箭头所示处显示：右侧顶叶出现新的长T1、长T2病灶（此图为图1病人3d后复查图像）。

图3 强化后表现为颅脑浅静脉怒张

图4 短期复查，原发病灶较前有所扩大

2.2.5 静脉窦形态、信号异常改变

静脉窦形态、信号异常改变的在5例中上矢状窦3例，下矢状窦1例，乙状窦1例。乙状静脉窦病灶MRV表现为左侧颈内静脉、乙状窦局部变细、显影浅淡，如图5箭头所示。

图5 乙状静脉窦形态、信号异常

3 讨论

3.1 脑静脉窦血栓的发生和临床表现

脑静脉窦血栓是指先天性或后天获得性高凝体质患者，在感染、肿瘤、分娩、应激等因素的作用下，脑静脉和（或）静脉窦内血栓形成，阻碍脑组织的正常血液循环，导致脑缺血、梗死、出血和颅内高压等相应症状。由于早期临床表现不典型，不易引起患者和医生的足够重视，当病人出现肢体偏瘫，特别是头颅CT显示低密度灶时，易误诊为单纯性脑梗死；当出现头痛、肢体瘫痪时，头颅CT表现为出血灶，易误诊为单纯性脑出血；当病人突然出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，甚至脑脊液为淡血性时，易误诊为蛛网膜下腔出血。当病人出现四肢瘫或双下肢瘫，伴有发热及脑脊液改变时，易被误诊为急性脊髓炎等脊髓疾病[2-4]。

3.2 CVST的临床与影像表现

CVST中以上矢状窦血栓、下矢状窦血栓、直窦、窦汇血栓、乙状窦血栓、海绵窦血栓较常见，其中以上矢状窦血栓最常见[5-6]，本组报告与文献基本符合。MRI因其对流动敏感、多方向直接成像和无损伤的特性已成为CVTS诊断的重要手段之一[7]。 MRI结合MRV不但可以定位、定性、还可以显示颅内静脉窦血流、血栓的形成，能够较好地显示血栓在不同时期的演变过程，一般急性期（0～5d）时常表现为T1WI上等或稍高信号、T2WI低信号或等信号、DWI高信号，增强扫描静脉窦血管强化为管腔不强化，硬膜可见增厚并强化，同时可见脑表面及深部代偿引流静脉增粗强化。亚急性期（6～15d）时T1WI逐渐转变为高信号，T2WI仍呈低信号，DWI为混杂高信号，随时间延长红细胞破裂溶解，游离稀释正铁血红蛋白的形成，T1WI及T2WI均转为高信号。慢性期（>15d）T1WI、T2WI、DWI信号减低，DWI呈等信号，部分静脉窦还可再通恢复正常，血管再通则表现为不同程度流空信号，侧支循环可见于颅内皮层及深部静脉、颅骨导静脉、面静脉和头皮静脉等。静脉窦血栓的诊断不能仅依靠影像表现，须密切结合临床，因静脉窦变异较大，凡是应该双侧形成的静脉窦，均可以不对称发育，一侧可以发育差或完全不发育，右侧横窦和乙状窦一般较为粗大，这种情况占此类疾病的50%[8-10]。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 急性动脉性脑梗死

多见于50～60岁以上患有动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，常于休息或睡眠时发病。MRI表现为长T1长T2信号影，弥散像呈高信号，ADC像呈低信号，且病变区与某一血管供应区相一致，呈楔形或扇形，同时累及皮髓质，增强扫描呈脑回状强化。

3.3.2 脑炎

多有局部或全身感染症状及颅神经受损的一些表现，颅内病灶增强后多有不同程度的带状或环状强化，结合腰穿脑脊液及血液检查多可鉴别。

3.3.3 颅脑肿瘤

颅内肿瘤多有瘤体信号及占位效应，临近的脑沟、脑池及脑室受压，中线结构移位，且颅内肿瘤瘤体周围多有水肿，增强后亦有其不同的强化特点。

[1]Robert H Wilkins,Setti S Rengachary.Neurosurgery update II:vascular, spinal, pediatric, and functional neurosurgery[M].2nd edition.Michigan:McGraw-Hill,1991.

[2]陈茂刚,左其龙.1例颅内静脉窦及脑静脉血栓形成的误诊分析[J].首都医药,2007,(30):36.

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[10]胡若凡,冯宇欣,常香惠,等.脑静脉窦血栓形成的MR诊断及MRV的应用[J].卒中与神经疾病,2009,(1):37-40.