提升全民医保质量

文/胡晓义

提升全民医保质量

文/胡晓义

我们虽初步建成了全民医保体系，但顶层设计和统筹规划还不够系统，管理体制还不够顺畅，公共服务体系还不健全，对医疗服务的监督制约作用发挥得还不充分。这些不足若不及早弥补，其负面影响将逐步放大，从而阻碍医保体系全面、稳定和可持续发展。面对新形势和新要求，我们不能满足于已有的成绩，而应该保持忧患意识和紧迫感，紧紧围绕医改总目标，不动摇、不懈怠、不折腾，努力推进全民医保体系建设取得新突破。

最近，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（以下简称医改规划），明确了2012—2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，是未来四年深化医改的重要指导性文件。医改规划明确要求，“充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量”。这确定了今后四年医疗保险工作的总方向、总目标,同时对医疗保障工作提出了8个方面的具体任务。这里，我就医保系统学习和落实医改规划谈几点认识。

一、深入分析全民医保面临的新形势

自上世纪90年代开始医保制度改革探索以来，特别是三年新医改以来，我国医疗保险经历了制度从无到有和从旧到新、覆盖面从小到大和从城到乡、保障水平从低到高的迅速发展变化过程。现在已经进入全民医保阶段——制度覆盖了13亿人，每年的城乡筹资规模达到7000多亿元，绝非往昔可比。但新阶段面临新形势、新问题和新要求，总的看，仍是机遇与挑战并存。对此，我们必须保持清醒的认识。一是经济社会发展新阶段提出了新要求。“十二五”时期是我国经济社会转型的关键阶段，社会各界将更加重视经济、政治、文化、社会、生态建设协调发展，更加重视保障和改善民生，更加重视社会公平公正。在这个阶段，人民群众更加注重生活质量和自身健康，城乡居民健康需求不断提升并呈现多层次、多元化特点，幸福感和社会满意度指征将发生明显变化，希望政府提供包括医疗服务在内的更加充分和便捷的基本公共服务。而我们目前的医保体系、制度和政策，与人民群众不断增长的需求之间，显然还有不小差距。二是人口老龄化的加速提出了新要求。我国人口老龄化的突出特点是规模大、增长快、来得早。2011年我国60岁以上老年人口已达1.85亿，占总人口的13.7%，是世界上唯一一个老年人口超过1亿的国家，且以每年3%以上的速度增长，将在20年代末、30年代初进入老龄化高峰期。人口老龄化将给医疗保险和养老保险带来巨大的资金支付压力，而我们当下的筹资渠道、规模和支付管理，远不足以应对老龄化高峰的挑战。三是医疗保险体系发展目标提出了新要求。医改规划对医保工作提出的总体目标是，“以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平”。我们虽初步建成了全民医保体系，但顶层设计和统筹规划还不够系统，管理体制还不够顺畅，公共服务体系还不健全，对医疗服务的监督制约作用发挥得还不充分。这些不足若不及早弥补，其负面影响将逐步放大，从而阻碍医保体系全面、稳定和可持续发展。面对新形势和新要求，我们不能满足于已有的成绩，而应该保持忧患意识和紧迫感，紧紧围绕医改总目标，不动摇、不懈怠、不折腾，努力推进全民医保体系建设取得新突破。

二、正确把握基本医保在医改中的基础性作用

过去三年，中央将基本医保制度建设作为深化医药卫生体制改革五项重点之首，表明了医保在整个医改中的重要地位和关键作用，实践也充分证明这一决策的正确。未来几年，随着医改向纵深推进，利益格局深刻调整，体制性、结构性等深层次矛盾集中暴露，改革难度明显加大。中央要求充分发挥全民基本医保的基础性作用，这既是对医保战线工作的肯定，也是赋予我们更重的责任。我理解，这一“基础性作用”主要体现在基本药物制度、基层医疗卫生机构建设、公立医院改革三个领域，体现为支持、引领（或促进）两方面功能。对基本药物制度，我们要通过执行和调整医保药品目录，保证国家基本药物全部纳入目录，支持这一制度顺利实施；并通过逐步扩大保障项目和范围，引导国家基本药物制度的完善。对基层医疗卫生机构，我们要通过医保定点管理制度，支持符合条件的基层机构纳入医保定点范围，不分所有制，同时通过完善门诊统筹、差别支付政策引导群众在基层就医，并通过严格协议管理来促进基层机构提高服务水平。对公立医院，我们要通过医保基金购买医疗服务支持公立医院改革，通过完善支付制度保障医保基金对其合理补偿，支持其深化改革；通过完善监督制约和奖惩机制，发挥医保监管对医疗费用过快增长的制约作用，促进医疗卫生资源的合理配置和有效利用。肩负中央赋予的责任，我们越来越不能局限于医保领域来自我完善，而要把医保工作放在医改的大局中，主动思考、谋划、推进，充分发挥医保对医改的促进功能。

三、总结汲取国内外经验，推动全民医保健康可持续发展

医改是世界性难题。当前，世界许多国家都在推动医改，其中既有经验，也有教训。对医保来说，最重要的启示，一是要避免过度福利化造成巨大的资金支出压力并导致民族竞争力、创造力减退的问题。最近，欧洲主权债务危机持续发酵，其中重要的原因是一些国家长期的高福利制度积重难返，遇到金融危机不得不紧缩财政时，民众难以接受福利降低的后果，进而引发社会动荡。二是也要防止过度市场化带来的高成本、高消耗问题。有的国家搞医改，本计划扩大覆盖、减轻负担，但举步维艰，重要原因之一是长期在推高医疗成本中获利的集团结成利益联盟，阻碍医改实施。我国医保工作，从社会保障体系角度讲，基本原则是广覆盖、保基本、多层次、可持续的；从医改组成部分的角度讲，基本方针是保基本、强基层、建机制的；其中高度重合的部分是“保基本”，这是我国改革经验的结晶。我们要认真吸取国内外的经验教训，立足基本国情，围绕人人享有基本医疗保障的目标，坚持基本医疗保险制度覆盖的普遍性，坚持在经济发展基础上逐步提高保障水平，坚持权利与义务相对应的机制，坚持政府主导作用与发挥市场机制作用相结合，统筹利用全社会资源，努力满足群众多层次、多样化的需求。

四、努力推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变

按照医改规划要求，今后一个时期，医疗保险工作要以“提升全民医保质量”为主线，完善制度体系，创新体制机制，提高管理服务水平。“提升全民医保质量”是个总命题，其内涵至少包括8个方面：一是系统性问题，即在扩大覆盖面的基础上进行制度衔接，资源整合，发挥全民医保的整体功能；二是公平性问题，即循序渐进提高保障水平，兼顾制度间、人群间、地域间的待遇平衡，在人人享有医疗保障基础上逐步实现更为公平的保障；三是流动性问题，即适应城镇化和市场化中人员流动的特点，提高统筹层次，以异地安置退休人员为重点，解决异地就医的保障需求问题；四是便捷性问题，即加快推进信息化建设，方便群众参保和医疗费用即时结算；五是安全性问题，即加强基金预算管理，加强反欺诈工作力度，平衡基金收支，维护基金安全；六是规范性问题，即完善谈判机制和纠纷处理机制，加强协议管理，规范业务操作；七是导向性问题，即通过完善门诊统筹政策、实行差别支付机制等举措，引导群众到基层就医，通过支付方式改革等促进对医疗机构的激励与约束；八是延展性问题，即推动多层次医疗保障体系建设，形成以基本医保和医疗救助为基础、商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系。

评估全民医保的质量是否得到提升，可以从6个方面入手：一是设计质量，主要看顶层设计的科学程度，重点是整体谋划、统筹协调、路径清晰、节奏适当，绩效显示是在重要领域和关键环节取得突破，并为持续完善体系打下基础。二是政策实施质量，主要看政策安排是否符合实际，重点是统一性与灵活性、当前与长远、局部与整体的恰当结合，形成上下联动效应，发挥医疗保险整体功效。三是管理质量，主要看医保管理制度和监督机制建立及执行状况，重点是通过强化管理，引导医疗需求合理发展，促进医疗机构主动控制成本，抑制医疗服务费用不合理增长。四是服务质量，主要看医保经办服务的可及性和便捷性，重点是加强直接面对公众的基层平台建设和信息化水平，推进各项基本医疗保险制度之间的衔接，落实便民利民举措。五是基金运行质量。主要看医保基金安全和使用效率，重点是强化基金预算管理和实时监控体系，健全反欺诈制度，提高统筹层次，完善基金共济和风险分担机制。六是人员素质，主要看经办人员的服务意识和专业能力，重点是培育职业精神，改进工作作风，推进规范化建设，提高专业化水平。

五、切实落实医改规划的重点工作任务

医改规划对未来四年医疗保险工作确定了8个方面的重点任务——巩固扩大覆盖面、提高保障水平、完善管理体制、提高管理服务水平、改革完善医保支付制度、完善城乡医疗救助制度、积极发展商业健康保险、探索建立重特大疾病保障机制等。我们要切实落实。其中有几项是事关全局和长远的战略性任务，需要特别强调。

关于推进医疗保险城乡统筹。医改规划明确提出，要加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合等制度的管理职能和经办资源。今年全国两会期间，许多人大代表、政协委员呼吁改变城乡分治格局，尽快实行基本医保城乡统筹。今年3月底医保统计数据显示，城乡重复参保的问题已经到了非解决不可的程度。可以说，医疗保险城乡统筹已经有了基本方向、社会氛围和紧迫趋势，而宁夏等5个省级区域、41个市（地）、162个县（市、区）开展医疗保险城乡统筹的成果，又为此提供了实践经验。各地要认清方向，统一思想，抓紧谋划，积极有为，主动向党委、政府汇报，与有关部门沟通。已经开展医疗保险城乡统筹的省份，要总结经验，巩固和扩大成果；没有开展的省份今年要争取至少在一个市（地）进行试点，具体方式和路径可以因地制宜——有条件的地方可以一步统一城乡居民医保制度和行政管理体制，条件不充分的地方也可以先统一经办管理资源和信息系统。推进城乡统筹要深入研究农村医保特点，借鉴新农合的一些好思路和好做法，把方案做细，把措施抓实，在制度转换中确保不影响群众参保就医，待遇水平不下降，管理服务不松懈，经办人员积极性不降低，基金安全有保障。

关于支付制度改革。医改规划提出，要加大支付方式改革力度，增强医保对医疗行为的激励约束作用，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。支付制度是医疗保险基金收支平衡的“闸门”，改革支付方式对于保障参保人员权益、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率都具有重要意义，因而是医疗保险工作的核心政策和关键环节之一。“十二五”期间，完善医保支付制度的基本思路是：全面实施基本医疗保险基金预算管理，提高预算编制水平和执行力；结合经济社会发展和基金承受能力，对医疗机构全面实行总额控制；逐步建立住院和门诊大病按病种付费为主、一般门诊按人头付费为主的付费方式；建立和完善医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，完善监督考核办法，初步形成激励与约束并重的医保支付制度。医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，这对我们来说是个新课题。我们要积极履行职责，勇于探索，在实践中提高谈判意识、谈判能力和谈判技巧，通过建立谈判机制和购买服务机制，充分发挥医保团购的优势，同时激发相关各方参与医保管理的积极性。

关于探索建立重特大疾病保障机制。医改规划提出，要在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，积极探索利用基本医疗保险基金购买大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。一些常见大病，如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脏器功能衰竭等，花费高，个人负担重，是部分群众因病致贫、因病返贫的重要原因，社会反响强烈。“十二五”期间，建立重特大疾病保障机制是医疗保险服从大局、服务社会的一项新任务。基本思路是：在多层次医疗保障体系框架内，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，有效提高重特大疾病保障水平。考虑到职工医保已经普遍建立了大额医疗补助，探索重特大疾病保障机制的重点应放在建立城乡居民补充医疗保险制度上，可以借鉴职工医保的经验，但要有所创新：筹资渠道要坚持责任分担原则，并进一步拓宽，除了个人缴费外，财政可以投入一部分，医疗保险基金结余可以转入一部分，还可以吸纳一部分社会慈善资金；这笔基金应独立核算，与基本医保资金分账运行；可以用于补偿基本医保封顶线以上医疗费用，也可以用于补偿个人自付达到一定额度以上的医疗费用；经办管理可以通过政府招标或谈判，委托市场机构经办。

关于降低群众实际医疗费用负担。过去几年，医保筹资水平和保障水平持续提高，职工医保政策范围内住院支付比例达到75%，居民医保二级以下医疗机构同一指标也接近70%。但许多群众仍感到医疗费用负担重，特别是住院医疗个人实际自付或自费的部分仍偏高。究其原因，是有些地方住院医疗服务范围大大超出基本医保政策规定。医改规划提出，要明显缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例的差距。实现这一目标，首先要加强控制，即对医疗机构严格监管，特别是控制公立医疗机构提供非基本医疗服务的范围，二级及以下的医疗机构原则上不得提供超出基本医疗保险支付范围的服务；完善考核评价体系，严格基本医保目录使用率及自费药品控制率等指标考核，逐步将医疗机构总费用、次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担控制情况纳入协议管理和医保评价体系；通过支付方式改革，增强医保对医疗行为的激励约束作用，引导医疗机构主动控制成本，提供规范、合理的医疗服务。同时要注重提高，即随着筹资水平的提高，稳步提高待遇水平，特别是基金结合较多的地区，要进一步提高基金最高支付限额，逐步扩大基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施三个目录范围，使人民群众切实减轻医疗费用负担，享受更多实惠。

关于完善门诊统筹。医改规划提出，要稳步推进职工医保门诊统筹。这是充分总结职工医保和居民医保的经验，根据制度统筹衔接的新要求提出的完善方向。上世纪九十年代以来，职工医保实行社会统筹与个人账户相结合的模式，运行是成功的，个人账户的设置对于提高职工社会保障意识、节约使用医疗资源起到了积极作用。但随着改革的深入，也出现了共济功能差、管理难度大、易被滥用、统账基金结构失衡等问题。近年来，一些地方对个人账户进行了多种形式的改革探索，有的调整结构，如按年龄分档设置账户比例，以减少过度结余；有的适当拓宽使用范围，如用于缴纳家庭成员居民医保参保费；有的控制存量，把增量用于开展职工门诊统筹。这些探索为完善制度积累了有益的经验，各地要加强交流借鉴。总的把握：一是通过调整计入方式等手段，适当控制个人账户规模；二是通过加强信息系统建设，严格支出管理，抑制不规范的“需求”；三是通过利用个人账户资金开展门诊统筹，适当提高共济的成分，但目前也要留有一定供个人支配的比例。个人账户问题，直接涉及群众切身利益，政策性强，各地要按照统一部署稳步推进，细化制度设计，加强政策宣传，确保社会稳定。

这几项重点工作都是涉及医疗保险自身完善和长远发展的重大课题和紧迫任务，各地应予以高度重视，在统一的政策指导下，制定工作规划和具体措施，积极探索，扎实有序推进。

（本文为人力资源社会保障部副部长胡晓义4月18日在北京召开的全国医疗保险工作座谈会上的讲话摘要）