明晰项目边界 防止成本转嫁——探讨医疗保险基金结余标准的逻辑前提

吕国营 徐丽军

（1中南财经政法大学医疗保险研究所 武汉 430073；2中南财经政法大学 武汉 430073）

明晰项目边界 防止成本转嫁
——探讨医疗保险基金结余标准的逻辑前提

吕国营1徐丽军2

（1中南财经政法大学医疗保险研究所 武汉 430073；2中南财经政法大学 武汉 430073）

对于纯粹的医疗保险，“略有结余”便是其基金结余的合理标准。然而，现实中的医疗保险承担了养老保险等项目的部分功能，因此医保基金结余标准变得复杂起来。大体而言，确定合理的医疗基金结余标准应该考虑三个方面：一是医保基金的统筹层次；二是医疗保险承担养老保险任务的大小；三是医疗保险覆盖的公共卫生项目。

基金结余；项目边界；长期项目；短期项目

1 问题的提出

医疗保险基金运行应该遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。然而，“十一五”期间，各地城乡基本医疗保险基金远非“略有结余”，城镇职工医疗保险基金结余尤为惊人。不论是当年结余率还是累计结余率，都已经偏离“略有结余”的要求。社会质疑随之而来，基本医疗保险面临巨大的社会压力：要么降低缴费水平，要么提高医保待遇。

学术界的研究主要围绕两方面进行，一是基金收入，二是基金支出。前者从改制和关闭破产企业一次性趸缴等暂时性缴费数额的激增、社会平均工资上涨导致的人均缴费绝对量的增加等方面解释医保基金过量结余的形成。后者从低标准的医保待遇、过分严格的医保待遇享受条件、过分繁琐的报销程序、参保人口年龄结构年轻化等方面解释基金过量结余的形成。

应该指出，改制和关闭破产企业的一次性趸缴，以及参保人口年龄结构年轻化，是“十一五”期间医疗保险扩面的阶段性结果。这种现象是暂时性的，将随着医疗保险全覆盖的实现而消失。

究竟如何衡量医保基金的过量结余？偏离“略有结余”多远才属于过量结余？国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发[2009]12号）规定新农合统筹基金当年结余率上限为15%，累计结余率上限为25%；人力资源和社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发[2009]67号）规定，城镇职工基本医疗保险基金累计结余应控制在6—9月平均支付水平，上限为15个月平均支付水平。

然而，无论学术界的研究还是政府文件都忽略了一个重要问题：医保基金结余标准不能一概而论，因为，不存在一个放之四海而皆准的结余标准。不管是政府规定的标准，还是学者们研究出来的标准，都必须回答三个问题：一是该标准是哪个统筹层次上的标准？二是医疗保险是否承担了养老保险的任务？三是医疗保险是否覆盖了公共卫生项目？不同的回答意味着不同的医保基金结余标准。

“略有结余”是指医疗保险基金应该保持一定的风险准备金。风险准备金率的高低取决于参保人数，参保人数越多，大数法则的作用就越显著，医疗保险基金面临的风险就越小。统筹层次越高，基金结余率标准就越低。

本文重点分析后面两个问题。正确认识这两个问题，既是制定医疗保险基金结余标准的逻辑前提，又是厘清医疗保险和养老保险的边界、医疗保险与公共卫生的边界的基础，更是防范社会保障不同项目之间成本转嫁，提高社会保障管理效率的客观要求。其中，第二个问题最为重要。

2 医疗保险与养老保险的纠结

由养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险与生育保险等项目组成的社会保险体系中，不同险种具有不同的性质，因此，相应的基金运行所遵循的原则差异很大。医疗保险基金运行要求实行“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，而工伤保险基金运行则要求实行“以支定收，收支平衡”的原则；医疗保险基金要求“略有结余”，而养老保险基金结余在整个社会保险基金结余中占有绝对优势。为什么医疗保险基金结余标准与养老保险基金结余标准截然不同？

原因在于，医疗保险属于短期或当期项目，养老保险属于长期项目。长期项目具有积累性，当期项目没有积累性。医疗保险的职能是从横向上分散因疾病治疗而产生的财务风险；养老保险既有横向分散风险的职能，又有纵向积累的职能。养老保险基金结余远远超出了风险准备金的范畴，而医疗保险基金结余仅仅属于风险准备金。

对长期项目而言，通货膨胀因素、投资收益率及老龄化因素至关重要，然而对短期项目而言，这三个因素则无足轻重。这是分析医疗保险基金结余标准时必须注意的一个问题。否则，可能把短期项目混同于长期项目，对医疗保险基金结余标准的研究将误入歧途。与其考虑老龄化对医疗保险基金结余标准的影响，不如借鉴日本和德国的做法，研究如何建立长期护理保险制度。

再看个人账户。养老保险个人账户具有存在的价值，因为养老保险是长期项目，具有积累性。医疗保险个人账户则很难发现其存在的理由，因为医疗保险是短期项目。

上述讨论的医疗保险是指纯粹的医疗保险，仅仅承担医疗保险本身的职能，不承担其他社会保险项目的职能。果真如此，医保基金结余完全可以以“略有结余”为标准。不幸的是，现实远非理想状态。我国的基本医疗保险在职能上越位了，承担了本该属于养老保险的责任。社会保险法规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，“退休后不再缴纳基本医疗保险费”，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。这就把先前一些地区实行的“医疗保险承担养老保险部分责任”的做法以法律的形式加以肯定。医疗保险便成为短期项目和长期项目的混血儿，短期项目要求基金“略有结余”，长期项目则要求基金必须有充分的积累，这便是制定医疗保险基金结余标准所面临的根本矛盾。

如果说医疗保险承担养老保险的部分责任，模糊了医疗保险和养老保险的边界，那么，改制和关闭破产企业的一次性趸缴，则更加模糊了医疗保险的边界。对于纯粹的医疗保险，短期项目的性质决定了保险期内缴费人群与享受人群基本一致，当期收入与当期支出大体对应，以当期作为核算期基本上是合理的。因此，在出现明显高于“略有结余”的基金结余时，可以用“二次报销”的办法提高待遇水平。这样做既公平又合理，因为，羊毛出在羊身上。

然而，一旦医疗保险变成短期项目与长期项目的混血儿，就丧失了“通过提高医疗保险待遇降低医疗保险基金结余”的理由。原因是，第一，医保基金的当期收入可能对应于若干年后的支出，而不是当期的支出；第二，形成基金结余的缴费人群可能与当期的享受人群严重不一致。在这种情况下，以医保基金结余过高为借口而提高医保待遇水平，既不公平又不合理，因为，羊毛可能出在牛身上。

从核算的角度看，作为短期项目的纯粹医疗保险，由于当期收入主要用于当期支出，因此，当年基金结余率可以反映医疗保险待遇是否合理，以及医疗保险基金的管理效率。作为长期项目的养老保险就不能像医疗保险那样核算，因为当期取得的收入对应于若干年后的支出。即便在商业保险中，医疗保险项目和养老保险项目的核算也有很大的差别，准确界定养老保险项目的利润指标是商业保险中的一大难题。

3 医疗保险与公共卫生的纠结

关于医疗保险基金结余过高还有一种解释：应对类似“非典”等公共卫生事件。然而，这种解释是错误的。首先，“非典”等大规模的系统性风险，不是医疗保险所要解决的问题，也不是医疗保险所能解决的问题。医疗保险应对的是非系统性风险。其次，公共卫生事件应该由政府提供的公共产品来解决，医疗保险则支付医疗领域中的私人产品。对此，社会保险法有清晰的界定：“应当由公共卫生负担的”医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

系统性的流行病、地方病都不应纳入医疗保险。这就是所谓市场失灵的领域需要政府切实负起责任。政府可以通过政府采购的方式向医疗供方购买服务，也可以直接补供方。即便是高度市场化的国家，也是由政府来提供这些公共产品的。否则，便是政府缺位。

公共卫生领域以外的医疗服务，属于私人产品，可以通过市场机制解决问题。如果政府要在这些领域发挥作用，就应该补需方而不是补供方，例如，增加对医疗保险的补贴。否则就是政府越位。

区分系统性风险和非系统性风险、公共产品和私人产品，对于厘清医疗保险的边界，确定医疗保险基金结余标准十分重要。如果在纯粹的医疗保险中渗透了系统性风险和公共产品因素，“略有结余”将不再是医疗保险基金结余的标准，医疗保险基金结余标准的确定将变得极其复杂。

4 如何确定医疗保险基金结余标准

确定合理的医疗保险基金结余标准，有两条路可走。一条路是桥归桥、路归路，把医疗保险承担的养老保险功能剥离出去。要么由政府建立一项类似于美国老年医疗照顾计划的保障项目，从养老保险基金中支付退休人员的医疗保险费。这条路的优点是不仅简化了医疗保险基金，恢复其短期项目的本来面目，同时能够减少扯皮，防止成本转嫁，降低管理成本。缺点是体制障碍和法律障碍太多。

另一条路是保持医疗保险现有的“混血儿”状态，在医疗保险基金内部划分长期项目和短期项目。以城镇职工基本医疗保险为例，将用人单位和职工缴纳的医疗保险费分成两部分，一部分建立在职职工基本医疗保险基金，另一部分建立退休职工基本医疗保险基金。前者属于短期项目，后者属于长期项目；前者以“略有结余”为基金结余标准，后者以制定较高基金结余为标准。

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[6]沈焕根,张磊.全民医保基金长期平衡运营面临的问题[J].中国医疗保险,2012(2):22-25.

Clarifying the Boundary Between Different Items and Preventing Cost Transfer ——Discussions on logic behind the standard of medical insurance fund surplus

1Guoying Lv,2Lijun Xu (1Research Institute of Health Insurance, Zhongnan University of Economics & Law, Wuhan, 430073;2Zhongnan University of Economics & Law, Wuhan, 430073)

For medical insurance, a bit surplus is the reasonable standard. However, in reality, medical insurance takes some function of pension which makes it dif fi cult to set the surplus standard of medical insurance.Generally, we should consider three points when setting the reasonable surplus standard: fi rst, the level of fund pool of medical insurance; second, the burden of pension by medical insurance. Third, the coverage of public health by medical insurance.

fund surplus, item boundary, long-term item, short-term item

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.5

2012-4-25

吕国营，中南财经政法大学医疗保险研究所所长，经济学博士，主要研究方向：医疗保险。