瑞替普酶和重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死的对比分析

乔秀华 吴 桦

（1 辽宁省建平县中医院内一科，辽宁 朝阳 122400；2 建平县医院内二科，辽宁 朝阳 122400）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病死率高，而静脉溶栓治疗能及时开通梗死相关动脉，血运重建可降低其病死率。瑞替普酶是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的变异体，属第3代溶栓药物，在此将82例发病12h内的STEMI患者，应用瑞替普酶和rt-PA进行溶栓治疗，旨在比较观察其用于STEMI的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院2008年5月～2011年10月住院的STEMI患者82例，随机分成两组，瑞替普酶组42例，男27例，女15例，平均年龄（60±15）岁；rt-PA组40例，男24例，女16例，平均年龄（58±17）岁，两组患者年龄、性别、体重指数、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素比较差异无显著性意义，且两组患者在胸痛距溶栓时间、入院时心肌梗死并发症及STEMI发生部位方面比较差异无显著性意义。入选标准：①胸痛持续时间≥30min，心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV；或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.1mV。②年龄≤75岁，性别不限。③距发病时间6h以内，若患者来院时发病在6～12h，心电图ST段仍明显抬高并伴有严重胸痛可入选。④无溶栓禁忌证，患者家属知情同意并签字[1]。

1.1.1 溶栓适应证

①胸痛时间＞30分钟，并且至少2个相邻胸导联或至少2个邻近肢体导联ST段抬高超过0.1mV。a发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的患者应进行溶栓治疗。b发病12～24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个相邻胸导联或2个邻近肢体导联有ST段抬高＞0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗。c具备急诊PCI治疗条件，若患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者（就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差＞60min），应优先考虑溶栓治疗。②对症状发生时间12h以内并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI患者，可进行溶栓治疗。

1.1.2 溶栓禁忌证

1.1.2.1 绝对禁忌证

①既往任何时间脑出血病史。②脑血管结构异常（如动静脉畸形）。③颅内恶性肿瘤（原发或转移）。④3个月内缺血性卒中史（不包括3h内的缺血性卒中）。⑤可疑或确诊主动脉夹层破裂。⑥活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）。⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。

1.1.2.2 相对禁忌证

①没有得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）。②心肺复苏胸外按压持续时间＞10min或有创性心肺复苏操作。③3个月以上的缺血性卒中，痴呆症。④3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血。⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。⑥感染性心内膜炎。⑦妊娠。⑧活动性消化性溃疡。

所有入选患者在就诊30min内开始静脉溶栓治疗。溶栓距发病时间0.5～11.5h，瑞替普酶由北京爱德药业有限公司生产，给瑞替普酶10mg静脉注射（时间不＜2min），30分钟后重复上述剂量；rt-PA组rt-PA（德国Boehbringer Mannheim公司生产）8mg静脉注射10min，继之42mg90分钟内静脉滴入；两组在溶栓开始前均即刻嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg顿服，低分子肝素钙5000u皮下注射。继续以阿司匹林每日300mg口服，3天后减量为每日100mg，终生服用，氯吡格雷每日75mg口服，连续3～12个月，低分子肝素钙5000u皮下注射每12h一次，连续至第8天停药。

1.2 观察指标

1.2.1 溶栓后5周内发生

各种原因导致的死亡；心肌再梗死或梗死延展；心肌梗死后心绞痛；各种出血的发生率。

1.2.2 临床溶栓再通指标

①溶栓2h内胸痛缓解；②溶栓2h内心电图抬高最显著导联ST段恢复或每半小时回降≥50%；③溶栓2h内出现再灌注性心律失常，如室性心律失常或传导阻滞；④磷酸肌酸激酶高峰提前至16h之内，或磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）高峰前移至14h内。以上4条标准符合2～3条 者为血管再通，但仅有①和②项者除外[2]。

1.3 统计学方法

所有数据采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，两组率或构成比采用χ2检验，P＜0.05为差异具有显著性意义。

2 结 果

2.1 两组患者溶栓后血管再通率结果比较瑞替普酶组溶栓距发病时间（208±80），rt-PA组溶栓距发病时间（208±78），比较差异无显著性意义。但溶栓后30、60、90和120min瑞替普酶组临床判断再通率均高于rt-PA组，在60、90、120min三个时间段，两组比较差异均有显著性意义（P＜0.01，P＜0.05），见表1。

表1 两组溶栓后血管再通率对比分析（±s）

表1 两组溶栓后血管再通率对比分析（±s）

注：两组相比*P＜0.05，△P＜0.01

组别 例数 30min 60min 90min 120min瑞替普酶组27（67.50）37（88.10）rt-PA组 40 11（27.50）42 16（38.10）28（66.67）*36（85.71）△18（45.00）25（62.50）

2.2 溶栓后90min间接再通指标显示

梗死相关血管再通情况瑞替普酶组36例患者显示梗死相关血管再通，再通率85.71%；rt-PA组25例患者显示梗死相关血管再通，再通率62.50%。瑞替普酶组再通率明显高于rt-PA组，两组比较差异具有显著性意义（P＜0.01）。

2.3 急性期并发症及转归

溶栓治疗后住院及随访35天结束时，两组患者均未出现心源性休克；瑞替普酶组及rt-PA组各出现1例心力衰竭；瑞替普酶组出现再发心肌梗死1例，rt-PA组2例；瑞替普酶组牙龈出血2例，消化道出血2例，无脑出血；rt-PA组牙龈出血3例，消化道出血4例，无脑出血；瑞替普酶组死亡1例（严重心律失常1例），rt-PA组死亡2例（心脏破裂1例，严重心律失常1例），以上各项比较差异均无显著性意义（P＞0.05）。

3 讨 论

瑞替普酶属于第3代溶栓药物，是rt-PA的缺失变构体，具有很强的纤维蛋白选择性，静脉给药较rt-PA方便，并且显著增加了梗死相关冠状动脉的开通率并有减少病死率的趋势。

本研究结果显示，瑞替普酶组和rt-PA组溶栓90min时血管开通率分别为85.71%，和65.00%，而Rapid-2试验[3]结果显示，瑞替普酶组和rt-PA组溶栓90min时血管开通率分别为83.4%和73.3%，TIMI3级血流分别为59.9%和45.2%，本研究结果与其报道的结果相似。瑞替普酶2次静脉推注给药较rt-PA简便，而且30min时瑞替普酶药物100%已经进入体内，因此血管开通快，开通率高。

本研究结果显示，瑞替普酶组急性期病死率为2.38%低于rt-PA组的5.00%，但两组差异无显著性意义，其结果与Bode等[4]报道的结果相似，低于国内瑞替普酶II期临床试验的结果[5]，可能与入选病例少有关。与国内关于瑞替普酶治疗STEMI的相关研究比较，在血管开通率及急性期病死率方面结果相似[6-8]。瑞替普酶组病死率低于瑞替普酶和阿替普酶治疗AMI国际多中心随机对照研究（GUSTO-Ⅲ）病死率7.47%的结果[9]。

综上所述，注射用瑞替普酶适用于成人STEMI患者溶栓治疗，较rt-PA能更早地使心肌梗死相关血管开通，有较高的血管开通率及较低的急性期病死率，可缩小心肌梗死面积，改善心肌梗死患者心脏功能，减少充血性心力衰竭的发生并降低病死率。

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