微创改良经腰椎间孔椎体间融合联合双侧钉棒系统固定治疗腰椎退行性疾病

赖征文 李敏 黄振盛 李平安

深圳市横岗人民医院外三科，广东深圳 518115

微创改良经腰椎间孔椎体间融合联合双侧钉棒系统固定治疗腰椎退行性疾病

赖征文 李敏 黄振盛 李平安

深圳市横岗人民医院外三科，广东深圳 518115

目的探讨采用微创（minimally invasive）改良经腰椎间孔椎体间融合（modified transforaminal lumbar in-terbody fusion，TLIF）联合双侧钉棒系统治疗腰椎退行性疾病（lumbarvertebrae degenerative disease）的适应证、手术方法、初步疗效及并发症。方法2011年1月～2012年3月，随机选取有微创TLIF术适应证腰椎退行性疾病病例30例，其中微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定组（A组）15例，常规开放TLIF组（B组）15例，行各自术式手术并进行对照研究。结果术后6个月A组同B组在腰椎椎间植骨融合率、JOA评分等方面比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定治疗腰椎退行性疾病具有软组织损伤小、出血量少，不破坏症状侧对侧正常骨性结构、脊柱的稳定性高，住院时间短，腰椎椎间植骨融合率高，临床症状、体征及括约肌功能改善率高，并发症发生率低等优点，值得在临床推广应用。

微创；改良经椎间孔椎体间融合术；双侧钉捧系统；腰椎退行性疾病

腰椎退行性变疾患是引起腰腿痛的主要原因之一，TLIF术是在PLIF术基础上发展而来的另一种治疗腰椎退行性疾病的新途径，显示出一定的优势，其在生物力学和临床应用效果方面已得到了广泛认可[1-2]。但传统（常规开放）TLIF的适应证较窄，技术要求高，为扩大TLIF手术适应证，增加安全性，降低手术费用，笔者对传统TLIF的手术方法进行改良，于2011年1月～2012年3月应用微创改良经椎间孔椎体间融合联合双侧钉棒系统治疗腰椎退行性疾病15例，并与传统TLIF行比较评估，取得了满意的疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男20例，女10例，年龄36～74岁，平均53.2岁。30例患者均有下腰痛，其中23例伴有下肢放射痛、麻木等神经根刺激症状，其余7例有明显的间歇性跛行症状。30例中伴有Ⅰ～Ⅱ度退变性或峡部裂型腰椎滑脱10例；腰椎退变性滑脱伴椎管狭窄3例；极外侧型腰椎间盘突出症6例；退变性腰椎管狭窄伴腰椎不稳4例；椎间盘源性下腰痛5例；巨大型腰椎间盘突出症2例。全部病例均采用威高公司椎弓根钉棒系统内固定和Cage行椎体间植骨融合，随机均分为微创改良经椎间孔椎体间融合联合双侧钉捧系统固定组15例（A组）和传统TLIF组15例（B组）。术前常规腰椎正侧位片、左右斜位片、过伸过屈动力位片、CT片，部分有腰椎MRI片。

1.2 手术方法

微创改良经椎间孔椎体间融合联合双侧钉捧系统固定手术：患者全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，术前C臂机透视下行切口定位，以双侧中线旁约4 cm做两处手术切口（单节段3.5 cm，双节段7 cm），切开皮肤及腰背筋膜，确认多裂肌与最长肌肌间隙位置，钝性分离多裂肌与最长肌肌间隙至骨，作骨膜下剥离，注意避免破坏骨性结构，用自制微型椎板拉钩及颈椎双关节牵开器进行牵开暴露视野，显露椎板、椎板间隙、黄韧带和关节突，相应节段植入椎弓根螺钉。采用自制长柄窄骨刀及各种型号超薄刃口咬骨钳切除该侧下关节突及上关节突上内侧部分后进行改良TLIF术，在改良时采用PLIF部分技术以增加减压范围及操作空间，融合1个节段时在切除上下关节突后增加切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及部分棘突基底部，如果是融合相邻2个节段则在切除相邻两个上下关节突后增加切除上位椎体椎板1/2、中位椎体半椎板、下位椎体椎板上1/3及部分棘突基底部，棘间韧带、棘上韧带和大部分棘突基底部不予切除从而保留大部分后柱结构最大程度保护了脊柱的稳定性，如果仅有单侧症状、影像学改变不明显则仅行微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定单侧减压，对于有严重的中央骨性椎管狭窄、多节段狭窄、髓核脱出后游离于椎管内以及双侧下肢症状的患者则行微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定双侧减压，保护好马尾神经和神经根后十字切开纤维环，摘除髓核组织、骨化的后纵韧带，撑开椎间隙，终板刮匙清除间隙内髓核组织、终板软骨等，冲洗椎间隙，选定合适型号融合器填满自体骨后与椎体矢状面呈45°植入椎间隙，融合器后缘低于椎体后缘5mm左右，检查松解后的神经根能移动1 cm以上，加压后锁固椎弓根钉。逐层缝合切口，内置负压引流管。

传统TLIF手术：采用俯卧位后正中切口，保留棘上、棘间韧带，骨膜下剥离双侧椎旁肌肉至椎板、关节突外缘和横突；常规方法置入双侧椎弓根螺钉，切除症状明显侧或椎间隙相对狭窄侧的关节突关节，显露椎间孔和椎间盘后外侧，摘除髓核组织、骨化的后纵韧带，撑开椎间隙,终板刮匙清除间隙内髓核组织、终板软骨等，冲洗椎间隙，选定合适型号融合器填满自体骨后与椎体矢状面呈45°植入椎间隙，融合器后缘低于椎体后缘5 mm左右，检查松解后的神经根能移动1 cm以上，加压后锁固椎弓根钉。逐层缝合切口，内置负压引流管。

1.3 术后处理

术后引流量少于50mL时拔除引流管，麻醉醒后即行直腿抬高训练，复查X线片无异常，1周后行腰背肌功能锻炼，2周后在腰围保护下开始行走，半年内避免从事重体力活动、拍摄腰椎正侧位及过屈-过伸位X线片示椎间融合后可开始正常工作生活。

1.4 评价指标

术后3、6个月拍摄腰椎正侧位及过屈-过伸位X线片，影像学评价参照美国FDA推荐的椎间融合判定标准：术后6个月以上屈伸动力位X线片上椎体间角度变化＜5°，Cage周围无透亮区，Cage无偏移。临床效果评价采用JOA腰背痛手术评分标准（29分法），改善率=[（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）]×100%，改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，≤24%为差[3]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件包进行分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组手术时间为125～180 min，平均143 min；术中出血量为350～800 mL，平均610 mL；术后平均住院时间10 d；1例术后于微创改良TLIF侧出现一过性神经根刺激症状，皮肤痛觉过敏，经激素和神经营养药物治疗4周后缓解，无其他相关神经、血管及内脏并发症发生。术后6个月根据X线片示椎间隙骨密度均逐渐增加，Cage无移位、松动、下沉，椎弓根钉无松动、折断，复位角度无丢失，融合率为100%（图1）。B组手术时间为175～220min，平均182min；术中出血量为750～1 300 mL，平均950 mL；术后平均住院时间为17 d；术后1例出现趾母背伸肌力下降，肌力3级，口服神经营养药物，6个月后趾母背伸肌力只恢复至4级；1例术后1周发生切口深部及蛛网膜下腔感染，经手术清创及封闭置管引流治疗，3周后切口愈合；另外有2例发生较严重的术后腰痛综合征；术后6个月根据X线片示融合率为84%。JOA评分见表1。综合上述评估方法，术后A组平均改善率为96%，B组为84%；从以上分析可以看出A组在术后近期JOA评分改善上优于B组，主要体现在手术切口小、创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、住院日短、并发症少、腰腿痛功能改善显著。

表1 患者术前术后6个月JOA评分比较（±s，分）

表1 患者术前术后6个月JOA评分比较（±s，分）

注：与术前比较，t=9.5516，*P＜0.01；与B组比较，t=2.4335，#P＜0.05

组别术前6个月术后6个月A组（n=15）B组（n=15）7.6±1.8 7.3±1.2 14.6±2.0*# 11.6±1.9

3 讨论

腰椎退行性疾患主要手术方式是腰椎融合术。腰椎融合术的发展已有近百年的历史，融合是脊柱外科广为接受的“金标准”，目前主要包括ALIF、PLIF和TLIF。传统TLIF采用后正中切口紧贴棘突、椎板广泛剥离椎旁肌、小关节突关节囊至两侧小关节突及横突，术中软组织损伤重、出血量也较大，术后容易发生迟发脊柱不稳、剥离的骶棘肌通过瘢痕愈合形成瘢痕、椎旁肌失神经支配从而产生新的更严重的腰痛，即腰椎术后失败综合征[4]。为了克服因传统TLIF的不足，Foley等[5]进行了微创TLIF的探索，传统TLIF技术得以进一步的改进[6]，微创TLIF与传统TLIF最大区别在于手术入路的选择上，微创TLIF手术切口采用旁正中小切口，以双侧中线旁约4 cm处作一手术切口（单节段3.5 cm,双节段7 cm），在小切口内同时进行椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉固定[7]。术中以自制微型椎板拉钩牵开多裂肌与最长肌肌间隙直接暴露小关节突及横突对骶棘肌的剥离损伤很小[8]，多裂肌由惟一脊神经后支支配，传统TLIF手术过程中容易破坏此神经导致失神经改变，同时不切除棘突、棘间韧带保留大部分后柱结构最大程度保护了脊柱的稳定性，Kim等[9]对微创手术与传统开放手术牵开后肌内压进行比较后发现微创方法牵开平均肌内压[（1.4±0.8）kPa]明显低于传统开放手术[（4.7±2.5）kPa]，从而患者可以早期下床活动减少了并发症的发生、减少了住院时间。术后可保留椎旁软组织的生理功能肌纤维之间基本不形成瘢痕组织。另一方面在传统TLIF手术过程中L5、S1节段置入椎弓根螺钉常常很困难，微创TLIF采用旁正中切口经多裂肌与最长肌肌间隙可较容易沿着椎弓根的解剖方向置入螺钉。因此微创TLIF手术受到患者的欢迎[10]。但微创TLIF手术仍存在明显不足，由于TLIF只切除上下关节突而未切除椎板只适应于腰椎峡部裂性滑脱及退变性滑脱（Ⅰ～Ⅱ度）、腰椎不稳、多次复发的椎间盘突出症（≥3次）、椎间盘源性下腰痛、退行性侧弯、硬膜外瘢痕行PLIF困难的再次手术患者，以及椎间假关节形成等而不适用于Ⅱ度以上滑脱、严重的中央骨性椎管狭窄、多节段狭窄以及髓核脱出后游离于椎管内等情况，同时只切除上下关节突，在狭小工作管道中操作，黄韧带、髓核组织、骨化的后纵韧带清除不彻底，神经根不能充分减压，特别是在进行椎间植骨融合及置入椎间融合器时容易挤压马尾神经根及神经根造成医源性损伤。对于初学者需要一定的学习经验[11]，术者须有一个陡峭的学习曲线、熟悉全身特别是脊柱局部解剖知识、具备传统TLIF手术操作经验。因此笔者对微创常规的TLIF方法进行改良，采用微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定手术，在改良时采用PLIF部分技术以增加减压范围及操作空间，融合1个节段时在切除上下关节突后增加切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及部分棘突基底部，如果是融合相邻2个节段则在切除相邻两个上下关节突后增加切除上位椎体椎板下1/2、中位椎体半椎板、下位椎体椎板上1/3及部分棘突基底部，棘间韧带、棘上韧带和大部分棘突基底部不予切除从而保留大部分后柱结构最大程度保护了脊柱的稳定性，如果仅有单侧症状、影像学改变不明显则仅行微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定单侧减压，对于有严重的中央骨性椎管狭窄、多节段狭窄、髓核脱出后游离于椎管内以及双侧下肢症状的患者则行微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定双侧减压，从而有效解决了常规TLIF减压局限等问题，同时最大限度保持了脊柱的稳定性，由于操作空间增大使得适应证扩大、医源性损伤也大大降低，由于扩大了减压范围及操作空间使得椎间植骨量可以大大增加，椎间融合器可以更大号更有利于融合[12]，融合率更高。另外王栋琪等[13]认为TLIF联合双侧钉捧系统固定技术与TLIF联合单侧钉捧系统固定技术相比，其术后疗效无差异。赵杰等[12]报道椎间融合器的腰椎椎体间融合术无论是单侧钉捧系统固定还是双侧钉捧系统固定腰椎刚度与强度测定值均超过未行钉捧系统固定腰椎，可以增加脊柱的稳定性。

总之，微创改良TLIF联合双侧钉捧系统固定治疗腰椎退行性疾病具有软组织损伤小、出血量少，不破坏症状侧对侧正常骨性结构、脊柱的稳定性高，住院时间短，腰椎椎间植骨融合率高，临床症状、体征及括约肌功能改善率高，并发症发生率低等优点，值得在临床推广应用。有关微创改良TLIF的研究也在不断的开展及深化，随着科技的发展，新的手术技巧和手术材料将不断充实到微创改良TLIF手术中，但由于微创改良TLIF开展的时间并不长，对其远期的疗效等还有待进一步观察和研究。

[1]Chastain CA，Eck JC，Hodges SD，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion：a retrospective study of long-term pain relief and fusionoutcomes[J].Orthopedics，2007，30（5）：389-392.

[2]Lauber S，Schulte TL，Liljenqvist U，et al.Clinical and radiologic2-4-year results of transforaminal lumbar interbody fusion in degener-ative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2[J].Spine，2006，31（15）：1693-1698.

[3]李建江，邓树木，赵栋，等.改良经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎退变性疾患[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（7）：788-792.

[4]Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparison ofmultifidusmuscle atrophy and trunk extensionmuscle strength：percutaneousversus open pedicle screw fixation[J].Spine，2005，30（1）：123-129.

[5]Foley KT，Holly LT，Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J]. Spine，2003，28（15）：26-35.

[6]朱若夫，杨惠林.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术的临床应用进展[J].中国矫形外科杂志，2006，14（9）：1480-1482.

[7]王建，周跃，初同伟，等.内窥镜下单侧神经减压椎间融合椎弓根螺钉固定的临床应用[J].中国矫形外科杂志，2008，16（19）：1445-1448.

[8]姜晓幸，费琴明，王晓峰.微创TLIF手术的手术方法和早期临床结果[J].中国临床医学，2006，13（4）：642.

[9]Kim JS，Kim DH，Lee SH.Comparison between Instrumented Mini-TLIF and Instrumented Circumferential Fusion in Adult Low-Grade Lytic Spondylolisthesis：Can Mini-TLIFwith PPFReplace Circum ferential Fusion[J].JKorean Neurosurg Soc，2009，45（2）：74-80.

[10]Park Y，Ha JW.Comparison of one-level posterior lumbar in-terbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach[J].Spine，2007，32（5）：537-543.

[11]Weiner BK，Nguyen HV，Hazard SW.Transforaminal lumbar interbody fusion：an independent assessment of outcomes in a difficult patient population[J].Med SciMonit，2006，12（3）：99-102.

[12]赵杰，王新伟，海涌.后路斜向单枚椎间融合器的腰椎椎体间融合术：生物力学评价[J].第二军医大学学报，1999，20（7）：425-427.

[13]王栋琪，郝定均，宋宗让，等.微创单侧椎弓根经椎间孔腰椎椎体间融合术在腰椎融合手术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2010，18（3）：188-191.

M inimally invasive im proved TLIF combined w ith bilateral nail rod fixation in the treatment of lumbarvertebrae degenerative disease

LAIZhengwen LIMin HUANG Zhensheng LIPing'an
The Third Department of Surgical,Henggang People's Hospital of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518115, China

ObjectiveTo investigate the indications,surgicalmethod,preliminary curative effect and complications of lumbarvertebrae degenerative disease treated byminimally invasive improved modified transforaminal lumbar in-terbody fusion (TLIF)combined with bilateral nail rod fixation.MethodsFrom January 2011 to March 2012,30 cases of patients with lumbarvertebrae degenerative disease,who had indication of minimally invasive TLIF,were random ly selected to accept operation and control study.It included minimally invasive improved TLIF combined with bilateral nail rod fixation group (group A)in 15 cases,conventional open TLIF group(group B)in 15 cases.ResultsSixmonths after operation,a comparison of lumbar interbody fusion rate and JOA score between group A and group B was statistically significantly different(P＜0.05).ConclusionThe treatment ofminimally invasive improved TLIF combined with bilateral nail rod fixation has several advantages,such asminimal soft tissue trauma,less blood loss,no destruction of normal bone structure in the offside of lesion area,high spinal stability,shorter hospitalization time,high lumbar in-terbody fusion rate,high recovery rate of clinical symptoms,signs and sphinctermuscle function,low complication rate.So it isworthy of application widely.

Minimally invasive;Improved modified transforaminal lumbar in-terbody fusion;Bilateral nail rod system; Lumbarvertebrae degenerative disease

R681.5

A

1673-7210（2012）11（b）-0076-03

广东省深圳市科技计划项目（项目编号：201003413）。

赖征文（1966-）男，福建龙岩人，主任医师；研究方向：脊柱外科。

2012-07-18 本文编辑：郝明明）