胰肠吻合术后吻合口狭窄九例临床分析

陈金水 宋彬 金钢 邵成浩 蔡晓棠 胡先贵

·短篇论著·

胰肠吻合术后吻合口狭窄九例临床分析

陈金水 宋彬 金钢 邵成浩 蔡晓棠 胡先贵

胰腺手术具有高风险性，其中胰肠吻合口漏是最常见、最危险的并发症，文献报道发生率为2%～24%[1],而病死率则高达20%～50%[2]。随着外科技术的进步和经验的积累，术后早期并发症发生率已明显下降，而远期并发症如胆肠、胰肠吻合口狭窄等已逐渐引起关注。本研究回顾性分析9例胰肠吻合口狭窄的患者资料，现总结如下。

一、临床资料

1．一般资料：我院2009年1月至2011年7月收治了9例胰肠吻合口狭窄的患者，其中男4例，女5例，年龄14～70岁，平均年龄44岁。第一次手术病理诊断：胰头导管腺癌1例，浆液性囊腺瘤1例，胰岛素瘤1例，实性假乳头状瘤1例，十二指肠乳头腺瘤2例，十二指肠乳头腺癌2例，壶腹部绒毛状腺瘤伴高级别瘤变1例。第一次手术方式：保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD)3例，胰十二指肠切除术(PD)5例，节段性胰腺切除胰腺空肠Roux-en-Y吻合术1例。胰肠吻合方式：胰管、空肠黏膜对黏膜吻合8例，胰肠套入式吻合1例；其中胰管内置入支撑管(8号或10号脑室引流管)内引流5例，外引流1例，未置入支撑管3例。1例术后并发腹腔出血，再次手术止血；1例术后胆漏，经非手术治疗愈合。

2．临床表现：上腹部钝痛、胀痛，大便不成形、脂肪泻，反复发作胰腺炎，体重不增或下降等为常见临床表现，1例无症状，为复查时发现。初次手术至确诊胰肠吻合口狭窄时间为9个月～8年不等，以术后1～2年最为多见。影像学检查多提示为慢性胰腺炎的征象，即胰管结石，胰管增粗和扭曲，伴或不伴胰腺萎缩(图1)。实验室检查无特异，静止期血淀粉酶正常，1例CA19-9升高。

二、结果

全组患者均采用胰肠吻合口切开重建术。剖腹后分离粘连，找到原胰肠吻合口，切除部分胰腺组织，找到扩张的胰管，沿胰管切开狭窄的吻合口，切除瘢痕增生组织，尽可能取尽胰管内结石，予生理盐水冲洗，再以3-0可吸收缝线连续缝合或0号丝线间断缝合重建胰肠吻合口，吻合口直径与扩张的胰管直径保持一致，吻合口内可置或不置引流管支撑。

图1 胰腺薄层增强CT(a)和MRI(b)征象

术后腹腔不留置引流管。切除胰腺组织送病理检查，提示胰腺组织纤维化明显，符合慢性胰腺炎表现。

全组患者平均于术后1周顺利出院。随访半年，患者症状缓解，升高的CA19-9恢复正常，重建吻合口未复发狭窄。

讨论国外文献报道[3-4]胰肠吻合口狭窄发生率为5%～11%。国内未见有关报道。

胰肠吻合口发生狭窄的可能原因：(1)术后胰肠吻合口周围炎症，导致组织水肿、增生，最终压迫吻合口；(2)支撑管作为异物可能会刺激吻合口引起炎性增生反应，或支撑管过早排入肠腔内，因吻合口尚未愈合好，瘢痕增生引起狭窄；(3)术后吻合口存在细小的胰漏或出血，虽无临床表现，但后期血肿机化，过度纤维化，导致瘢痕狭窄；(4)胰管与空肠黏膜对合不良，空肠与胰腺导管黏膜各自愈合，导致吻合口狭窄，甚至完全闭锁。结合我们经验，胰肠吻合狭窄发生的高危因素如下：胰腺质地软、脆或正常，术中缝线切割胰腺实质；胰管直径<2 mm；术中寻找胰管困难、胰管回缩者；胰腺断面出血多次缝合止血；术后胰漏或吻合口出血者。

胰肠吻合口狭窄多发生于术后1～2年。既往有明确的胰肠吻合手术史，当有上腹部钝痛、胀痛，大便不成形、脂肪泻，反复发作胰腺炎，体重不增或下降等临床症状时，要考虑到胰肠吻合口狭窄的可能。部分病例出现血淀粉酶及CA19-9升高。腹部增强CT和MRI等影像学检查是诊断的必要条件和可靠依据。常表现为吻合口远端胰管扩张，伴或不伴胰管结石，远端胰腺腺体萎缩、钙化等征象，同时吻合口区未见肿块影。胰肠吻合口狭窄的诊断还需排除恶性肿瘤复发或良性病恶变，尤其是对于CA19-9明显升高的病例。

胰肠吻合口狭窄发生存在渐进的演变过程，早期可无临床症状，随着吻合口周围胰腺组织增生、纤维化明显，吻合口狭窄逐渐加重，甚至可完全梗阻，残余胰腺功能持续损害，部分患者表现出胰腺内、外分泌功能不全。因此，我们建议，对于胰腺质地软脆、胰管较细、术中寻找胰管困难、胰腺断面多次缝合等发生吻合口狭窄的高危患者，术后近期需密切随访，影像学检查发现胰管扩张>3 mm，出现腹胀、腹痛、大便不成形或反复发作胰腺炎等临床表现者应尽早治疗。

胰肠吻合口狭窄一旦诊断明确，手术是惟一治疗手段。对于不能完全排除肿瘤复发的病例，更应尽早手术。手术方式为胰肠吻合口切开重建术，解除胰管梗阻，缓解症状，保护残余胰腺的内外分泌功能。

对胰肠吻合口狭窄的预防，Bai等[5]认为，胰管对肠黏膜吻合是维持吻合口通畅的最佳选择,捆绑法同样能保持解剖通畅和胰腺外分泌功能。近年文献[6-9]报道，胰管肠黏膜吻合较套入式吻合有更低的胰瘘发生率，并且能较好地保证胰管长期通畅。国内何友钊等[10]也报道，胰管对肠黏膜吻合的术后消化吸收功能障碍率明显低于其他吻合方式。

关于内支撑管的放置，目前仍有争论。有文献报道，胰管内放置硅胶管支撑引流，可防止胰管或吻合口狭窄[11]，并使胰液引流至远离胰肠吻合口处，减轻胰酶对胰肠吻合口的消化作用，从而减少了胰瘘的发生[12-13]，同时也减轻了肠液、胆汁激活胰酶后对吻合口的侵蚀作用，利于胰管黏膜的修复，减少瘢痕形成致胰管狭窄。而Winter等[14]报告238例胰肠吻合置管和不置管的前瞻性随机研究，结果发现无论是质软还是质硬的胰腺，PD术后胰管内置管和未置管的患者胰瘘发生率无统计学差异。Imaizumi等[15]研究认为，采用胰管对黏膜的胰肠吻合后，胰管支撑管就没有必要放置。本组病例中有6例放置了内支撑管却未能预防吻合口狭窄。我们认为，胰管对空肠黏膜吻合为一种可靠的吻合技术并值得推荐使用，根据胰管直径选择是否放置支撑管，胰管直径>6 mm，不放置支撑管；胰管直径<6 mm，放置支撑管并固定，以我们优化的细胰管的规范操作步骤[16]行胰管对空肠黏膜吻合，避免胰管空肠黏膜对合不良。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.013

200433 上海，第二军医大学长海医院普外三科(陈金水、宋彬、金钢、邵成浩、胡先贵)；解放军第477医院外一科(陈金水、蔡晓棠)

共同第一作者：宋彬

胡先贵，Email：xianguihu@yahoo.com.cn；金钢，Email：jingang@sohu.com

2012-02-10)

(本文编辑：吕芳萍)