胰十二指肠切除术后并发症的影响因素分析

黄龙 黄强 刘臣海

·短篇论著·

胰十二指肠切除术后并发症的影响因素分析

黄龙 黄强 刘臣海

目前胰十二指肠切除术(pancreatoduodenotectomy,PD)是胆总管下段癌、壶腹部癌、十二指肠乳头癌、胰头癌的确定性术式，然而其手术复杂、创伤范围大、术后并发症高、病死率高。多种因素均可影响PD的预后。因此，本研究回顾性分析138例行PD患者的术后并发症，探讨影响术后并发症发生的因素，以指导临床工作。

一、资料与方法

1．临床资料：收集安徽省立医院2007年12月至2011年8月收治的行PD治疗的138例患者，其中男90例，女48例，年龄16～80岁，平均年龄(57±11)岁。既往曾行手术25例，均为胆道手术，其中胆囊切除术4例，胆囊切除+胆总管探查+T管引流术17例，剖腹探查+胆囊切除术4例。合并基础疾病29例，其中合并高血压10例，糖尿病4例，慢性胃炎3例，冠心病2例，同时合并高血压、糖尿病者10例。术前总胆红素>170 μmol/L者38例，CA19-9>100 U/ml者44例，谷丙转氨酶>60 U/ml者75例，白蛋白<35 g/L者32例，空腹血糖>7 mmol/L者14例。术前行胆管引流减黄21例，其中2例为T管引流，1例为经皮肝穿刺胆管引流，18例为内镜下鼻胆管引流。癌肿部位：胆总管下段癌15例，壶腹部癌11例，十二指肠乳头癌64例，胰头癌48例。病理类型：低分化24例，中分化76例，高分化38例。

2．手术方式及并发症诊断标准：行Whipple术式99例，Child术式39例，其中1名主刀者行Whipple术式79例，Child术式10例。术中出血>1000 ml者24例。术后并发症的诊断参考中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的最新诊断标准[1]。

3．统计学处理：将上述相关因素进行量化赋值，依据病例记录统计术后并发症，采用SPSS19.0软件进行数据处理，对可能影响PD术后并发症的相关因素进行单因素χ2检验及多因素logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1．并发症发生情况：本组患者术后发生并发症69例(50.0%)，其中胰漏16例(23.2%)、胆漏1例(1.4%)、出血12例(17.4%)、切口感染26例(37.7%)、肠梗阻3例(4.3%)、其他11例(15.9%)。所有并发症均经对症处理后治愈，无病死者。

2．影响PD并发症发生的单因素、多因素分析：患者既往手术史、合并基础疾病、谷丙转氨酶(ALT)、谷氨酰转移酶(GGT)、术前引流减黄、手术方式等6个因素影响术后并发症的发生(P<0.05)；而患者性别、年龄、血总胆红素、血清白蛋白、血CA19-9、血糖、病理类型、肿瘤位置、术中出血等9个因素对术后并发症的发生无明显影响(表1)。

表1 影响胰十二指肠切除术后并发症发生率的单因素分析

按α=0.05标准行logistic回归分析，合并基础疾病、血糖水平以及手术方式为胰腺PD术后并发症发生的独立危险因素(表2)。对术后胰瘘发生而言，谷丙转氨酶、血糖为PD术后胰瘘发生的独立危险因素(表3)。

表2 影响胰十二指肠术后并发症发生率的多因素分析

表3 影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的多因素分析

讨论PD手术是治疗胆管下段、壶腹部、十二指肠乳头、胰头部肿瘤的经典术式，其创伤较大，操作复杂、涉及脏器多，故术后并发症多。国外胰腺外科中心报道PD手术并发症发生率为11%～65%，病死率为0.4%～16.0%[2-3]。本组术后并发症发生率为50%。

围手术期处理作为提高手术安全性，改善治疗效果的重要手段，在PD手术中发挥着重要作用，其涉及术前、术中、术后多个环节[4]，具体包括：心、肺、肾、内分泌功能的术前调节；术前减黄处理；低蛋白血症的营养支持；术后常规抑酶、抑酸、抗感染等。因此，加强围手术期处理意识，通过术前支持治疗改善患者一般状况，可降低PD术后并发症发生率。本研究结果显示，合并基础疾病、手术方式及血糖均是影响PD术后并发症发生的危险因素。本研究的血糖水平在单因素分析时无明显差异，而在多因素分析时有差异，可能与样本量偏少产生的偏倚有关。

术前是否减黄一直是PD围手术期处理的争论热点[5]。一种观点认为重度黄疸应术前减黄再行PD。因为高胆红素可影响多脏器功能，造成患者机体功能下降，手术耐受性下降[6]。另一种观点持反对态度，他们认为术前减黄延长了PD的准备时间，可能造成患者病情进展，同时短期内胆汁引流并不能对腹腔脏器功能产生明显改善，反而会丢失大量电解质，造成水电解质紊乱，延误治疗[7-8]。本组研究提示，术前引流减黄可明显降低PD术后并发症的发生，因此，我们推荐血清胆红素>342 μmol/L、胆管梗阻合并胆道感染或急性重症胆管炎、全身情况差、合并其他疾病患者，应首先考虑ERCP鼻胆管引流或放置胆管支架引流减黄，待一般情况好转后再行PD手术治疗[9]。

胰瘘为PD术后严重的并发症，发生率约为14.3%～43.0%[10]，本组资料中胰瘘发生率为11.6%，约占总并发症的23%。国外资料显示，胰肠吻合方式对PD术后并发症无明显相关性[11]，本组针对胰瘘发生的多因素分析也证实这一结论。但患者肝功能、术前血糖水平为PD术后胰瘘发生的高危因素，故而在临床中为避免胰瘘发生，应积极调控患者术前血糖水平。

[1] 中化医学会外科学分会胰腺外科学组,中华外科杂志编辑部.胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识(2010).中华外科杂志,2010,48:1365-1368.

[2] 张春立,杜智,王毅军.胰十二指肠切除术后胃瘫治疗体会.中华肝胆外科杂志,2009,15:540-541.

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[5] 柳咏,夏伟.胰十二指肠切除术围手术期处理的重要性(附55例报道).肝胆外科杂志,2010,18:429-432.

[6] 肖燕,马忠锋,张风瑞,等.75例胰十二指肠切除无围手术期死亡及严重并发症经验报告.中华肝胆外科杂志,2003,9:188-189.

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.014

230001 合肥，安徽医科大学附属省立医院

黄强，Email:hq-sohu@sohu.com

2012-02-01)

(本文编辑：吕芳萍)