胰管内乳头状黏液性肿瘤361例的临床特征

王雷 夏天 廖专 邹多武 金震东 杜奕奇 湛先保 胡先贵 金钢 邵成浩 郑建明 王莉 李兆申

·论著·

胰管内乳头状黏液性肿瘤361例的临床特征

王雷 夏天 廖专 邹多武 金震东 杜奕奇 湛先保 胡先贵 金钢 邵成浩 郑建明 王莉 李兆申

目的分析胰管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的临床特征，以提高对该病的认识。方法采用单中心回顾性研究方法，分析长海医院1993年1月至2012年8月间收治的361例IPMN的临床资料，分析其临床特征。结果361例IPMN中，男性261例，女性100例，男女比例为2.6∶1，平均年龄61岁(16～87岁)。其中主胰管型102例(28.3%)，分支胰管型109例(30.2%)，混合型150例(41.6%)。患者的症状主要为急性胰腺炎发作，共167例(46.3%)。内镜下胰胆管造影术(ERCP)的诊断符合率最高，为80.2%(130/162)，MRCP、CT、内镜超声(EUS)的检查阳性率分别为76.9%(160/208)、63.9%(159/249)、50.5%(53/105)。手术治疗129例，病理诊断为腺瘤87例(67.2%)，交界性21例(16.4%)，浸润性癌11例(8.2%)，原位癌10例(8.2%)。腺瘤及交界性IPMN患者的5年生存率为100%，恶性IPMN患者的5年生存率为66.5%，其中浸润性IPMN的5年生存率为44.7%。结论IPMN以60岁左右高发，近一半患者表现为急性胰腺炎发作，且发作逐渐频繁，混合型IPMN比例最高，影像学检查阳性率并不高，手术治疗效果好。

胰腺； 乳头状黏液性肿瘤； 诊断； 治疗

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一类胰腺外分泌部黏液性肿瘤，主要发生在主胰管和大的分支胰管，病变上皮呈乳头状突起，少数为扁平状，病灶直径常>1 cm。一般认为IPMN经历腺瘤-交界性-原位癌-浸润性癌的过程。我国IPMN的报道相对较少，且多为小样本量[1-5]。为此，本研究总结长海医院近20年来收治的IPMN的资料，以加深对我国IPMN临床特征的认识，提高临床诊治水平。

资料与方法

1993年至2012年期间上海长海医院共收治了361例IPMN患者，其中手术治疗并确诊129例，内镜诊断162例，影像学诊断103例。所有病例根据完整的住院病史、影像学资料、内镜检查或手术病理资料综合确认IPMN诊断。

所有病例至少包括上腹部平扫加增强CT或胰腺MR/MRCP中的一项影像学检查，其中CT检查249例次(68.9%)，MR或MRCP 208例次(57.6%)，ERCP 162例次(44.8%)，EUS 105例次(29.1%)，并确定胰管病变类型、病变部位、病灶大小、壁结节的大小；实验室检查包括血常规、血清总蛋白、白蛋白、总胆红素、丙氨酸转移酶、天冬氨酸转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、淀粉酶、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA19-9 (CA19-9)。术后病理经两位胰腺病理专家审阅原始切片确认，并按照WHO分级标准分型。

结 果

一、人口学特征和分型

361例患者中男性261例，女性100例，男女比例为2.6∶1；年龄16～87岁，平均61岁(图1)，其中女性平均62岁，男性平均60岁。主胰管型102例(28.3%)，其中男性61例，女性41例；分支胰管型109例(30.2%)，其中男性79例，女性30例；混合型150例(41.6%)，其中男性121例，女性29例。主胰管型、分支胰管型及混合型的男女比例分别为1.5、2.6、4.2∶1。

图1 IPMN的年龄分布图

二、症状及合并症

主要临床症状为急性胰腺炎(AP)发作，共167例(46.3%)；其次为腹胀、恶心、反酸、腹泻等非特异性消化道症状，共141例(39.1%)；无明显症状53例(14.7%)，为体检或因其他疾病行腹部影像学检查偶然发现。首发症状为AP的患者中，45例(26.9%)表现为AP发作频率越来越频繁，从每2～3年发作1次逐渐增加到每1～2周发作1次；122例(73.1%)发作无规律。

最常见的合并症为高血压，55例(15.2%)，其次为糖尿病39例(10.8%)，胆囊炎32例(8.9%)，冠心病12例(3.3%)，慢性支气管炎11例(3.0%)，甲状腺炎8例(2.2%)，有脑血管意外病史5例(1.4%)，心绞痛病史2例(0.6%)。恶性肿瘤病史10例(2.8%)，其中食道癌2例，结肠癌3例，肺癌3例，甲状腺癌1例，肾癌1例。有吸烟史的62例(17.2%)，嗜酒史40例(11.1%)。

三、实验室检查

白细胞计数<4.0×109/L者占19.5%，血红蛋白<12 g/L者占28.3%，血小板计数<100.0×109/L者占3.9%，白蛋白低于30 g/L者占5.3%；血淀粉酶升高1～3倍37例(10.2%)，3倍以上6例(1.6%)；CEA>5 U/L 45例(12.6%)；CA19-9 >37 ng/ml 99例(27.4%)，>111 ng/ml 60例(15.5%)。

四、影像学检查

ERCP、MRCP、CT、EUS诊断IPMN的敏感性分别为80.2%、76.9%、63.9%、50.5%(表1，图2)。十二指肠镜下见乳头开口呈鱼口样增大并有黏液流出(图3)。ERCP细胞刷检40例，找到黏液性肿瘤细胞2例，可疑细胞10例，癌细胞4例，未见恶性细胞 24例。胰管内活检5例，明确诊断2例，支持诊断2例，1例未见细胞。内镜超声引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)43例，27例见到黏液，19例见到异型细胞。胰管镜检查7例，均见到主胰管内乳头样结构(图4)，其中直视下活检3例，均明确诊断。胰管腔内超声(IDUS)检查38例，26例见胰管内乳头状等回声或高回声突起。17例见分支胰管扩张，其中14例与主胰管相通。

表1 不同影像学检查的诊断敏感性比较(例)

五、手术治疗

手术治疗129例，病理诊断为腺瘤87例(67.2%)，交界性21例(16.4%)，原位癌10例(8.2%)，浸润性癌11例(8.2%)。术后随访0～140个月，中位随访时间为60个月，其中失访37例。腺瘤及交界性IPMN患者的5年生存率为100%，恶性IPMN的2、5年生存率分别为78.1%和66.5%，其中浸润性癌的2、5年生存率分别为63.5%和44.7%。

讨 论

IPMN是一种发病率较低的特殊类型的胰腺肿瘤。近年来随着影像技术的发展，IPMN的检出率呈增加趋势。

IPMN好发于老年人。国外报道平均年龄为62～67岁[6]，本研究为61岁。各国报道的男女比例不一，主胰管型与分支胰管型IPMN患者男女比例，日本和韩国报道分别为3∶1和1.8∶1，欧洲为1.5∶1和0.66∶1，美国为1.1∶1和0.76∶110，本研究为1.5∶1和2.6∶1，其中混合型的男女比例更是达到4.2∶1，与其他国家显著不同，这也许与种族特点有关。IPMN最常见的表现为AP发作，本组为46.3%，较国外报道的15%高[7]。本组无症状比例为14.7%，较国外报道的20%低[8]，这可能与常规体检很少涉及胰腺有关。AP的发作频率逐渐增加提示疾病呈逐渐进展的过程，符合IPMN为肿瘤性疾病的特点。

国外曾经报道IPMN合并胰腺外肿瘤的发生率达10%～38%[9-10]，但2011年一项研究表明其胰外肿瘤发病率并没有高于一般人群，认为IPMN是一种胰腺单一器官疾病并非全身性疾病[11]。本研究中合并恶性肿瘤的比例仅1.39%，较国外报道低，这可能是我国IPMN的特点之一。

Hwang等[12]的报道显示IPMN患者中CEA与CA19-9升高的比例分别为8.6%与21.4%。本研究升高的比例较高，可能与浸润性IPMN的比例较高有关。Fritz等[13]报道，CA19-9升高有助于浸润性IPMN的判断。

ERCP一度被认为是诊断IPMN的“金标准”。目前发现，其对主胰管型的诊断正确率较高[14]，而对于分支胰管型IPMN，EUS可能更有价值[12-15]。本组ERCP的诊断率达80.2%，EUS诊断率达50.5%。

图2主胰管型(左)、分支胰管型(中)、混合型IPMN(右)的影像学征象

图3 十二指肠镜下乳头图像 图4 胰管镜下图像

胰管镜检查及镜下直视活检不仅可以明确诊断而且可进一步明确IPMN的恶性程度。本组7例行胰管镜下活检均明确病理分期，与Yasuda等[16]的报道胰管镜活检的敏感性50%、特异性100%相似，因此提倡在有条件的医院应积极开展胰管镜检查。

生存分析显示浸润性IPMN预后较差，但是仍较常规胰腺导管细胞癌好。本结果IPMN生存期与国外报道相近[17-19]。

总之，本研究结果揭示了我国IPMN最主要的临床特征为：60岁左右高发，近一半患者可表现为AP发作，且发作逐渐频繁，混合型IPMN比例最高，影像学检查阳性率并不高，手术治疗效果好。但如何在临床上做到早期诊断IPMN和尽量减少漏诊和误诊，仍是最为关键的问题。

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Intraductalpapillarymucinousneoplasmofthepancreas:clinicalcharacteristicsandtreatmentoutcomesof361patients

WANGLei,XIATian,LIAOZhuan,ZOUDuo-wu,JINZhen-dong,DUYi-qi,ZHANXian-bao,HUXian-gui,JINGang,SHAOCheng-hao,ZHENGJian-ming,WANGLi,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo analyse the clinical characterization of intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas (IPMNs) and to improve the understanding of IPMNs.MethodsThree hundred and sixty-one patients with IPMN at Shanghai Changhai Hospital between 1993 and 2012 were retrospectively analyzed.ResultsAmong 361 cases of IPMNs, 241 were men and 120 were female, with a female to male ratio of 2.6∶1. Mean age of the patients was 62 years old (16～87 years old). The duct type included the main duct in 102 patients (28.3%), a branch duct in 109 (30.2%), and mixed ducts in 150 (41.6%). The most common symptom at presentation is pancreatitis, which occur in 167 patients (46.3%). The sensitivity for the detection of IPMN was 80.2% by ERCP, 76.9% by MRCP, 63.9% by CT, and 50.5% by EUS. One hundred and twenty-nine patients (35.7%) were operated and diagnosed with 87 (67.2%) IPMA, 21 (16.4%) IPMB, 10(8.2%) IPMC(CIS) and 10 (8.2%) had invasive carcinomas.The 5-year survival rates of IPMA, IPMB, IPMC, and invasive carcinomas were 100%, 100%, 66.5%, and 44.7%, respectively.ConclusionsIPMNs were fregrently occured is 60 years old, half of patients had acute pancreatitis history and the frequtly attack, mixed type is most anatomy type, and the outcome after surgery is good.

Pancreas; Intraductal papillary mucinous neoplasm; Diagnosis; Therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.003

国家教育部创新团队项目(IRT1051)；国家自然科学基金面上项目(81270541)；国家自然科学基金青年基金(81100316)；上海市“重中之重”临床医学中心建设计划项目

200433 上海，第二军医大学长海医院、上海市医学重点学科——“重中之中”：消化内科(王雷、夏天、廖专、邹多武、金震东、杜奕奇、湛先保、李兆申)，胰腺外科(胡先贵、金钢、邵成浩)，病理科(郑建明)，影像科(王莉)

共同第一作者：夏天

李兆申，Email:zhsli@81890.net

2012-11-02)

(本文编辑：吕芳萍)