100例不同诊断分期宫颈癌腔内放疗临床分析

卜桂兰，程 媛，曾海芳，朱海军，李飞舟

（南方医科大学附属深圳宝安医院，广东 深 圳518101）

宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种最多见的恶性肿瘤之一，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位［1］。好发于社会经济条件差的国家和地区。我国国民健康保健意识薄弱，宫颈癌发病时多处于中晚期（ⅡA期后），多选择根治性放射治疗（外照射加腔内治疗）。放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，适应范围广，各期均可适用，疗效好［2］。目前放疗外照射方式的选择有很多种，包括普通放疗，3D－CRT，IMRT，IGRT等。本研究分析100例在我科经治的中晚期宫颈癌患者，对照两种经典的体内和体外配合方式的治疗方法对各临床分期的生存率和不良反应所产生的差异，将一些临床体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选择2009年3月－2012年3月间在我院行根治性放疗的患者100例，随机分为两组挡铅组和非挡铅组各50例。其中，所有病例均经组织病理学证实，鳞癌57例，腺癌6例，腺鳞癌2例，其它3例；大体分型：菜花型56例，结节型30例，溃疡型6例。临床分期按1994 FIGO）标准分期：挡铅组Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；非挡铅组：Ⅰ期20例，Ⅱ期14例。两组患者的年龄均在27－68岁之间，中位年龄42岁。所有研究对象治疗前均未接受过任何抗肿瘤治疗。

1.2 研究内容 研究两种不同体内体外照射配合方式对临床各个临床分期宫颈癌患者疗效和不良反应的差异。

1.3 研究方法

1.3.1 研究资料 选择2009年3月－2012年3月间在我院行根治性放疗的患者100例，随机分为两组挡铅组和非挡铅组各50例。其中，所有病例均经组织病理学证实，鳞癌82例，腺癌12例，腺鳞癌3例，其它3例；大体分型：菜花型59例，结节型35例，溃疡型6例。临床分期按1994 FIGO标准分期：挡铅组Ⅱ期18例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例；非挡铅组：Ⅱ期17例，Ⅲ期22例，Ⅳ期11例。两组患者的年龄均在27－75岁之间，中位年龄42岁。所有研究对象治疗前均未接受过任何抗肿瘤治疗。

1.3.2 研究内容 研究两种不同体内体外照射配合方式对临床各个临床分期宫颈癌患者疗效和不良反应的差异。

1.4 研究方法

1.4.1 两组治疗方法均为高剂量率腔内后装与外照射相结合。挡铅组放疗方法：外照射采用德国西门子6MV－X线直线加速器，全盆大野前后等中心治疗，中间平面算量，2 Gy／次，5次／周；外照射达30 Gy后中间挡铅，宫旁剂量补到45－50Gy，同时每周给予一次腔内治疗（采用国产HDR－192Ir后装机），5－6 Gy／次，1次／周（当日停外照射），“A”点总剂量达40－45Gy。非挡铅组采用全盆大野外照射45－50 Gy，2 Gy／次，5次／周；外照射全部结束后开始腔内治疗，“A”点剂量4－5 Gy／次，2次／周，总剂量30－32Gy。放疗期间加强宣教，嘱患者加强营养高蛋白高维生素饮食，同时配合阴道冲洗及减轻放疗反应等中成药对症支持治疗。

1.4.2 疗效评价 按照 WHO实体瘤近期客观疗效标准。分为完全缓解（CR）：妇查彩超或CT检查肿瘤完全消退；部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小＞50%；无效（SD）：肿瘤体积缩小＜50%，进展（PD）：肿瘤增大或有新病灶出现；有效为（CR＋PR）。两组病例均在治疗完成后四周评价疗效。以治疗前后的盆腔CT和妇科检查进行对比分析评价近期疗效。两组分别比较1年和3年生存率和5年生存率。

1.4.3 不良反应 采用 WHO统一评价分级标准。

1.4.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，不同组间比较用χ2检验。

1.4.5 随诊 随诊至2012年3月，随诊率95.2%，中位随诊时间18个月。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较 挡铅组总有效率（CR＋PR）98%，完全缓解率为94%；非挡铅组总有效率为96%，完全缓解率90%。两组间总有效率比较，挡铅组效果略好，但P＞0.05差异无显著性。

表1 挡铅组和非挡铅组近期疗效比较

2.2 两组患者不同临床分期3年和5生存率比较

表2 非挡铅组和挡铅组不同期别3年和5年生存率比较

2.3 两组患者不良反应比较 在副反应方面，两组患者的全身反应、骨髓抑制反应和皮肤反应以及放射性膀胱和直肠反应都与以往的报道相似［5］。大部分病人表现均为1－2级放射性直肠和膀胱反应，反应率占85.6%。表现为大小便次数增多、尿急、大便黏液状，经对症处理症状都能缓解或消失。3－4级放射性膀胱和直肠损伤发生率为3%－4%，经加强营养对症支持治疗均可在放疗结束后一个月内恢复正常。所有病例均未见严重的如直肠狭窄和直肠阴道瘘。两组不良反应差异不大，无统计学意义。

3 讨论

虽然目前宫颈癌治疗已从过去的选择单一手术或者放疗走向综合治疗，成为当今治疗的新趋势［6］，各个医疗机构都在试图尝试各种综合治疗新方式以期增加宫颈癌患者的治愈率。但归根结底治疗中晚期宫颈癌离不开根治性放疗，即（经典的外照射加后装治疗），放射治疗作为各期宫颈癌根治性治疗的重要手段之一，由于其疗效可与手术媲美，在临床中发挥着不可替代的重要作用。中国医学科学院肿瘤医院报道的资料，各期宫颈癌放射治疗的5年生存率为：Ⅰ期93.4%，Ⅱ期82.7%，Ⅲ期63.6%，Ⅳ期26.6%［7］。内蒙医学院张哲林等［8］报道164例根治性放疗（挡铅）病例生存率分析，5年生存率：为Ⅰ期100%，Ⅱ期72.1%，Ⅲ期37.9%，Ⅳ期8.3%，总生存率为56.7%。郑州王跃伟等［9］报道367例根治性放疗（挡铅）5年生存率：为Ⅰ期91.5%，Ⅱ期74.2%，Ⅲ期55.7%，Ⅳ期27.3%，总生存率为65.7%。

本研究表1的结果表明，无论全盆放疗时是否挡铅，有效率和缓解率都高达90%以上。表2结果显示，挡铅组的五年生存率各临床分期分别为：Ⅱ期88.89%，Ⅲ期83.33%，Ⅳ期42.86%；非挡铅组的五年生存率各临床分期分别为：Ⅱ期88.24%，Ⅲ期81.82%，Ⅳ期45.45%。总有效率分别达71.69和71.82。无论是五年生存率和总有效率均高于目前国内报道。郁志龙［10］等也报道全盆大野不挡铅加后装治疗和挡铅组比较5年和10年生存率无显著性差异。

关于生存率的差异笔者分析原因如下：a.研究病例基数大小会直接影响所得数据的准确性和稳定性，基数越大数据越准确。b.肿瘤直径大小与生存率相关，直径越大局控率越低。多数文献报道直径≤4cm的患者5年生存率明显高于≥4cm的患者。本研究未对肿瘤大小进行详尽分析统计。c.病理类型和分级也会影响生存率，病理类型差恶性度高的患者生存率越低。d.各个研究群体的患者自身免疫力的差异以及治疗期间提高免疫力的治疗力度差异会对日后的生存率造成重要的影响。e.合并贫血和感染也会直接影响疗效从而影响生存率。一般中晚期病人长期慢性失血都会造成一定程度贫血，及时纠正贫血和抗感染对提高治愈率和生存率也是大家认可的定论。f.治疗中和治疗后营养的补充和合理的调理是否到位也是影响生存率的重要因素。营养充足和保障的患者免疫力不会随着治疗损伤影响日益下降，耐受损伤和损伤后恢复力加强，不良反应减少，会对日后体质的恢复和提高生存率奠定良好的基础。g.本研究非挡铅组全盆外照射时间长，亚临床组织受益大；外照射结束后每周两次的后装腔内治疗，加大了“A”点的照射剂量，缩短了整个治疗过程（总疗程8周），较挡铅组（总疗程一般要10周）而言，缩短了两周时间。局部生物剂量明显提高，也是提高中晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）患者生存率的主要原因。而本研究实践证明非挡铅组的患者不良反应并未见明显增加，患者普遍耐受较好。放射生物学基础理论中，全子宫TD5／5的剂量为小于100GY的论点也支持这一结论，非挡铅组总体子宫受量小于80GY。上述后四点（d，e，f，g）原因笔者认为是影响生存率最最关键的几个方面。目前即便权威性医疗机构做大宗病例临床实验时都没有对以上所述最关键的这几点进行统计性因素分析，并且患者的免疫力、营养状况和条件、身心的调理，生活方式的改变个体差异非常大，可能导致上述数据上的差异。笔者认为本研究除了常规治疗外，对所治疗的病例侧重加强了营养宣教和提高了免疫力治疗的力度，可能是导致生存率相对较高的主要原因。肿瘤能否有效控制与治愈的焦点不一定是严格意义上的某种治疗方式，而是在安全有效的治疗前提下每个患者最终的自身免疫力能否和自身肿瘤有效抗衡，使得肿瘤彻底消失而治愈才是问题的关键所在。任何一项损伤性治疗如果彻底破坏了患者的免疫防线，毫无疑问最终将会导致治疗的失败。

本研究病例数偏少，得到的结果只是对我院所做的病例进行的趋势性的探讨，权威性的定论尚有待于更高级别医疗机构的大宗病例研究和探讨结果。本研究探讨中晚期宫颈癌患者的根治性放疗中，不同体内和体外照射配合方式方法和技术的运用，为目前临床中放疗医生治疗方案的设计和选择上提供了一定的灵活性和简便性，可以对经济条件较差的中晚期病人大胆选择非挡铅方式，为临床上的推广运用提供了可靠的实践依据。笔者建议在强化营养宣教保障营养摄取和提高免疫力的基础上，适当减少腔内后装的分次剂量和总剂量的前提下，非挡铅式的根治性放疗可以让更多的经济条件较差期别较晚的宫颈癌患者受益，有着现实和可行的临床意义和价值。

［1］殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学［M］.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：2.

［2］殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学［M］.第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：898－899.

［3］董志伟，临床肿瘤学［M］.北京：人民出版社，2002：1204.

［4］汪向东，王希林，马 弘.心理卫生评定手册［M］.增订版.北京：中国心理卫生杂志社，1999：107－108.

［5］孙建衡，李爱玲，章文华等.腔内后装放射治疗子宫颈癌五年经验总结［J］.中华肿瘤杂志，1992，14（4）：225.

［6］章文华，吴令英.关于宫颈癌综合治疗的商榷［J］.中华肿瘤杂志，2003，25（2）：206.

［7］殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学［M］.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008，2：1015，1034.

［8］张哲林，李智军，郑利民.宫颈癌放射治疗的疗效观察［J］.内蒙古医学院学报，2004，26（2）：124.

［9］王跃伟，李蔼兰，姚 熙，等.腔内放疗与体外照射治疗宫颈癌367例［J］.实用诊断与治疗杂志，2003，17（4）：302.

［10］郁志龙，索志敏，闫瑞敏，等.宫颈癌放射治疗远期疗效的临床研究［J］.内蒙古医学院学报，2011，33（6）：488.