七氟烷后处理对糖尿病并冠心病患者c TnI水平的影响

杨亚利，张江玲，郑向明，张加强

（河南省人民医院 麻醉科，河南 郑州450000）

糖尿病是冠心病最常见的易患因素之一，同时也是心血管疾病并发心肌梗死高死亡率的独立高危因素［1］。大量动物及临床研究［2］证实七氟烷缺血预处理和后处理均能发挥心肌保护作用，从而减轻心肌缺血再灌注损伤。然而在临床中七氟烷后处理对糖尿病合并冠心病的患者，这种病理状态下是否依然能发挥较好的心肌保护作用，值得进一步探索。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本研究获得医院伦理委员会批准及患者家属知情同意。选择45例择期糖尿病并冠心病行CABG的患者，年龄50岁－65岁，体重55－80 kg，ASAⅡ－Ⅲ级。排除标准：既往有心脏手术史；需同期进行其他心脏手术；急症手术；3个月内发生心肌梗死病史或存在严重室性心律失常患者。

1.2 病例分组 将患者随机分为三组：七氟烷未处理＋常规血糖控制组（C组，n＝15）；七氟烷后处理＋常规血糖控制组（SC组，n＝15）；七氟烷后处理＋胰岛素严格控制血糖组（ST组，n＝15）。常规血糖组控制在8－10 mmol／L，胰岛素控制血糖在5－7 mmol／L范围内。七氟烷后处理方法：乳内动脉至前降支吻合口开放前2分钟从体外循环机中吹入2.0MAC七氟烷预充，吻合口开放后继续吹入2.0MAC的七氟烷并持续15分钟［3］。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后保温，常规监测心电图（ECG）、有创动脉压 （IABP）、中心静脉压（CVP）、鼻咽温（NT）和脉搏血氧饱和度（Sp O2）。诱导前30分钟予咪达唑仑0.05 mg／kg后行桡动脉穿刺置管测压。静脉注射芬太尼10μg／kg，依托咪酯0.2－0.3 mg／kg和维库溴铵0.2 mg／kg后气管插管行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）小于40 mm Hg。麻醉维持采用咪达唑仑0.15 mg／（kg·h）、芬太尼6－10μg／（kg·h）和维库溴铵0.12 mg／（kg·h）全凭静脉麻醉。记录心脏复跳情况及术后机械通气时间和ICU停留时间。手术均由同一组心脏外科医生完成，经胸骨正中径路，术中肝素400 U·kg－1，以维持ACT大于480秒，常规建立CPB。心肌保护采用顺行灌注高钾冷血心脏停跳液（钾离子浓度为20 mmol／L－22 mmol／L），转流中使NT控制在（28－32）℃，灌注流量为（2.0－2.5）L·min－1·m－2。停机后静脉给予鱼精蛋白1∶1中和肝素，必要时追加鱼精蛋白。升主动脉开放后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，则电击除颤。患者术后入心外ICU进行监护治疗，待患者自主呼吸恢复、循环稳定、动脉血气无异常后拔除气管导管。

1.4 监测指标

1.4.1 患者年龄、体重、性别构成比、ASA分级、左心室射血分数（EF）、主动脉阻断时间以及CPB时间

1.4.2 患者心脏复跳情况、术后机械通气时间以及ICU停留时间。

1.4.3 患者血浆c Tn－I水平变化 分别于入手术室后（T1）、主动脉阻断后60 min（T2）、主动脉开放后30 min（T3）、术后4 h（T4）和24 h（T5）五个时间点分别抽取静脉血3 ml，在4℃ 以3 000 r·min－1离心10分钟，取上清液，置入－70℃冰箱内保存。c Tn－I的定量测定采用自动胶乳增强免疫比浊法，在德国MODULAR DDPP全自动生化分析仪上完成。

1.5 统计学处理

所得数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（）表示，均数间比较均采用方差分析，两两比较采用LSD法；计数资料采用χ2检验。以α＝0.05为显著性检验水准。

2 结果

2.1 三组患者性别、年龄、体重、EF值、ASA分级、主动脉阻断时间和CPB时间等情况组间比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者相关情况比较（／例，n＝15）

表1 三组患者相关情况比较（／例，n＝15）

指标 C组 SC组 ST组性别（男／女） 12／3 13／2 13／2年龄（岁） 57.3±3.71 59.2±3.01 58.5±2.33体重（公斤） 69.6±8.3 67.7±9.1 71.2±8.6 EF（%） 62.2±8.62 61.7±5.40 60.4±7.52 ASA分级（Ⅱ／Ⅲ） 11／4 12／3 10／5主动脉阻断时间（分） 76.8±17.21 75.2±20.65 73.4±19.25 CPB时间（分）99.4±20.56 105.1±19.80 100.6±21.37

2.2 三组患者心脏复跳情况比较：C组有8例患者心脏自动复跳，7例患者电击除颤复跳；SC组有9例患者心脏自动复跳，6例患者电击除颤复跳；ST组有7例患者心脏自动复跳，8例患者电击除颤复跳，三组患者心脏自动复跳率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 三组患者术后机械通气时间、ICU停留时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组患者术后机械通气时间、ICU停留时间比较（，n＝15）

表2 三组患者术后机械通气时间、ICU停留时间比较（，n＝15）

组别 机械通气时间（h） ICU停留时间（h）21.3±7.11 48.3±8.29 SC组 19.5±4.47 47.1±7.53 ST组C组19.1±6.58 45.9±9.48

2.4 三组患者血浆cTn－I浓度变化

三组患者不同时间点血浆c Tn－I水平变化的比较，见表3。组内比较：与T1相比，三组患者血浆c Tn－I水平在T2时开始升高；T3时达最高值，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：与C组、SC组相比，ST组血浆c Tn－I水平在T2－T5时间点明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；C组、SC组两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者各时间点血浆cTn－I浓度（ng／ml）比较（，n＝20）

表3 三组患者各时间点血浆cTn－I浓度（ng／ml）比较（，n＝20）

1±1.33 SC 组 0.02±0.01 3.11±1.58 4.27±2.25 3.08±1.36 2.34±1.42 ST 组 0.02±0.01 2.06±1.36 2.70±1.27 2.05±1.13 1.1 T1 T2 T3 T4 T5 C 组 0.03±0.01 3.26±1.45 4.79±2.14 3.57±1.61 2.6组别6±0.59

3 讨论

糖尿病是缺血性心脏病的独立高危因素，糖尿病患者的增多促进了心血管事件的发生率和死亡率，进而严重影响患者远期预后。因此，对于糖尿病并冠心病患者，如何增强其心肌对缺血再灌注（I／R）损伤的耐受性，成为麻醉医师关注的一个热点。

<1)，且各件产品是否为不合格品相互独立．

缺血后处理（IPO）［4］是指在一个持续时间较长的缺血期后，在再灌注之前，实施重复短暂间歇进行再灌注和停止再灌注所产生作用的现象。不同于缺血预处理（IPC），其作用时机能够为术者所把握；且CABG手术中心脏停搏是心肌缺血为数不多的可控模式，临床实施可行性强，已成为再灌注阶段心肌保护的新靶点。

七氟烷具有模拟IPC、IPO样效果，从而发挥心肌保护作用，但研究对象却多是未合并糖尿病或心律失常等病理状态患者。然而糖尿病合并冠心病却是中老年患者较常见的疾病之一，因此在临床麻醉过程中，如何发挥七氟烷对诸如病理状态患者的心肌保护作用显得格外重要。

七氟烷的心肌保护通过开放线粒体ATP敏感性钾通道（Mito KATP）、增加线粒体基质容积（MMV）、上调再灌注损伤挽救激酶（RISK）途径和抑制线粒体膜通透性转运孔（mPTP）的开放等多位点、多途径并且相互作用来实现［2］的。

王剑辉［3］等研究证实“乳内动脉至前降支吻合口开放前2分钟从体外循环机中吹入2.0 MAC七氟烷预充，吻合口开放后继续吹入2.0 MAC的七氟烷并持续15分钟”这种七氟烷后处理方案对缺血再灌注心肌能够发挥明显的心肌保护作用。而本研究中采用相同的七氟烷后处理方案后，常规血糖控制两组的c TnI浓度变化水平，SC组并未较C组患者身上发挥良好的心肌保护作用。同时，动物模型也支持缺血后处理对2型糖尿病大鼠心肌I／R损伤没有保护作用，可能与糖尿病状态下影响RISK信号传导通路相关［5］，从而影响甚至取消麻醉药物的心肌保护作用。本研究显示，与C组、SC相比，ST组血浆c Tn－I水平在T2－T5时间点明显下降，差异并且具有统计学意义。即对于糖尿病患者，只要术中严格控制血糖水平，七氟烷依然能发挥抗心肌损伤作用，结果与Huhn等［6］的研究具有一致性。

总之，对合并冠心病的糖尿病患者，只有在有效的控制血糖水平下，七氟烷后处理才能发挥心肌保护作用。更重要的是，麻醉医师应注重围手术期血糖水平控制，以期减少术后并发症，改善患者远期预后。

［1］Gitt AK，Schiele R，Wienbergen H，et al.Intensive treatment of coronary artery disease in diabetic patients in clinical practice：results of the MTTRA study［J］.Acta Diabetol，2003，40：S343.

［2］杨亚利.七氟烷对心肌缺血再灌注损伤的保护作用［J］.中国医师进修杂志，2010，33（9）：76.

［3］王剑辉，李立环.七氟醚后处理对缺血再灌注心肌保护作用的临床研究［D］.2010.

［4］Tsang A，Hausenloy DJ，Mocanu MM，et al.Postconditioning：a form of“modified reperfusion”protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3－kinase－Akt pathway ［J］.Circ Res，2004，95（3）：230－232.

［5］赵 昕，于雪凡，郑 杨.2型糖尿病对大鼠心肌缺血再灌注损伤救援激酶信号通路的影响［J］.中华老年学杂志，2010，30（7）：921.

［6］Huhn R，Heinen A，Weber NC，et al.Hyperglycaemia blocks sevoflurane－induced postconditioning in the rat heart in viro：cardioprotection can be restored by blocking the mitochondrial permeability transition pore［J］.Br J Anaesth，2008，100（4）：465.