雷公藤多苷对8例糖尿病肾病大量蛋白尿患者的临床病例观察

孙妍妍，崔英春，贾 冶，刘声茂，周文华＊

（1.吉林大学研究生院，吉林 长 春130000；2.吉林大学第二医院 肾 病内科）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最严重的并发症之一，也是重要的死亡原因。随着糖尿病发病率不断升高，DN越来越成为我国慢性肾衰竭的一个重要病因。由于糖尿病发生隐匿，早期诊断及彻底控制血糖较困难，且临床上一旦出现大量的蛋白尿，则肾脏损害往往难以逆转。蛋白尿作为DN的主要的特征性临床表现，其排出量的多少在一定程度上反映肾小球滤过屏障对血浆蛋白通透能力的高低，预示着病情的严重程度［1］。雷公藤多苷作为一种免疫抑制剂可能在一定程度上降低DN患者尿蛋白水平［2］，但对其作用机制的报道不多，回顾性分析我院2011年1月至9月间应用雷公藤多苷片治疗DN大量蛋白尿的病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 8例患者均为我院2011年1月至9月间肾内科门诊及住院患者，原发病均为2型糖尿病，诊断符合1999年我国糖尿病协会提出的《糖尿病诊断标准》［3］。入选标准：2型糖尿病病史5年以上；经眼底镜检查证实伴有视网膜病变；24 h尿蛋白定量＞3.5 g；血肌酐＜221μmol／L；所有患者均排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、原发性高血压、泌尿系统感染、发热、急慢性肾炎等其他疾病引起的低蛋白血症、水肿及大量蛋白尿。8例患者中，男性4例，女性4例，年龄48－65岁。患者入院时临床信息见表1。

表1 患者入院时临床信息

1.2 治疗方法 全部患者均给予糖尿病教育，并在糖尿病饮食管理和运动疗法的基础上，应用胰岛素控制血糖，以指尖空腹血糖＜6.1 mmol／L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol／L为血糖的控制目标，根据血糖的情况调整胰岛素的用量；并且采用低盐低脂低优质蛋白饮食，蛋白摄入量以1.0－1.2 g／d／kg为宜，水肿症状严重者卧床休息并且严格限制水盐的摄入量（氯化钠摄入量以＜2.0 g／d为宜），亦可适当利尿消肿；单用或联合应用降压药物，使血压维持于130／80 mm Hg目标值左右；辅以降脂、抗凝等治疗。同时，8例患者均给予口服雷公多苷20 mg，3次／d，治疗12周后改为10 mg，3次／d，总疗程24周。

1.3 检测指标 ①分别在治疗前和治疗后2、4、8、24周采用双缩脲法测定患者24 h尿蛋白定量；②全自动生化分析仪测定患者肝功能、肾功能；③血糖仪 （欧姆龙，HEA－214型）检测患者空腹及餐后2 h血糖；④监测患者血常规、尿常规，治疗初每周复查1次，4周后每2周复查1次；⑤指导治疗同时观察药物的不良反应。治疗过程中如出现以下情况雷公藤多苷片减量或暂时停观察：①并发感染；②谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高超过正常值2.5倍；③外周血白细胞计数＜3.5×109／L。

1.4 疗效判定 ①显效：临床症状完全消失，尿蛋白持续＜1.0 g／d，血浆白蛋白＞35.0 g／L，肾功能正常；②有效：临床症状好转，尿蛋白持续＜3.5 g／d，肾功能基本正常；③无效：临床症状无好转，尿蛋白持续＞3.5 g／d，血浆白蛋白、肾功能无变化或恶化。

2 结果

2.1 治疗前后患者24 h尿蛋白定量、血白蛋白、血肌酐比较 与治疗前相比，8例患者在治疗后4周、8周、24周检测尿蛋白及血肌酐有所下降，血白蛋白有所回升。治疗后24周评估疗效，其中显效2例，有效3例，无效3例 （见表2）。

表2 治疗前后24h尿蛋白定量、血白蛋白及血肌酐比较

2.2 毒副作用 治疗及随诊过程中1例出现轻度肝功能异常伴白细胞轻度减少，予以保肝及减少雷公藤多苷剂量后好转；1例发生腹胀、恶心的胃肠道反应，进行对症处理后好转；其余未见明显毒副作用。

3 讨论

随着人们生活水平提高，糖尿病发病率在全球范围内迅速增高，在我国，糖尿病导致的慢性肾脏疾病患病率也逐年增高。临床期DN患者主要表现为大量蛋白尿，后者是DN患者肾功能恶化、进展至终末期肾脏病最主要的危险因素之一［4］。已有研究证实早期DN尿白蛋白增高是由于肾小球内高灌注、高滤过、高压力引起，积极有效的降低尿蛋白对延缓DN病程进展尤为重要［5］。目前临床上对DN患者大量蛋白尿的治疗手段，主要采用严格控制血糖、血压、血脂及配合低蛋白饮食等综合治疗，除此以外，仍缺乏有效的治疗方法。而目前也缺少其他相应的检测指标来证明在临床治疗过程中治疗方案确实有效。

新近研究已证实免疫损伤和炎症在DN病理过程中起重要作用，因此可从调节免疫和抗炎角度治疗考虑为DN的治疗提供新思路［6］。雷公藤，工矛科雷公藤属植物，是一种具有清热解毒、舒筋活血、除湿去肿止痛等作用的中药，雷公藤多苷由中药雷公藤提取，是一种混合苷，作为免疫抑制剂广泛应用于风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、哮喘、皮肤病等多种自身免疫性疾病［7］。目前虽有报道雷公藤多苷可应用DN的治疗，但对DN伴有大量蛋白尿患者的疗效尚缺乏可靠的证据。本研究入选DN患者8例，除常规控制血压、血糖、血脂等治疗外，均给予雷公藤多苷治疗，其中5例有效，研究结果表明雷公藤多苷可以降低DN患者的蛋白尿，提升血白蛋白水平，保护肾功能，延缓肾衰发展。其作用机制可能与其能够减少基底膜上免疫复合物沉积，增强毛细血管壁阴电荷，保护和修复肾小球基底膜蛋白，维特其电荷屏障的完整性等作用有关；另外，也可能与雷公藤多苷能阻断组织胺、5－羟色胺及前列腺素E2的产生，改善毛细血管通透性的抗炎作用有关［8］。但由于本研究例数较少，尚有待进一步临床验证及推广。同时雷公藤具有一定的副作用，在应用时应加以监测及重视。

［1］Bonnet F，Cooper ME，Kawachi H et al.Irbesartan normalises the deficiency in glomerular nephrin expression in a model of diabetes and hypertension［J］.Diabetologia，2001，44 （7）：874.

［2］秦卫松，刘志红，曾彩红，等.雷公藤甲素对Heymann肾炎模型足胞病变的影响［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16（2）：101.

［3］叶任高，陆雨英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：787.

［4］Lhotta K，Janecke AR，Scheiring J，et al.A large family with a gain－of－function mutation of complement C3 predisposing to atypical hemolytic uremic syndrome，microhematuria，hypertension and chronic renal failure［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4（8）：1356.

［5］Dan H，Peng RX，Ao Y，et al.Segment－specific proximal tubule injury in tripterygium glycosides intoxicated rats［J］.J Biochem Mol Toxicol，2008，22（6）：422.

［6］Kelly KJ，Dominguez JH.Rapid progression of diabetic nephropathy is linked to inflammation and episodes of acute renal failure［J］.Am J Nephrol，2010，32 （5）：469.

［7］Fornoni A，Ijaz A，Tejada T，et al.Role of inflammation in diabetic nephropathy［J］.Curr diabetes Rev，2008，4（1）：10.

［8］Su J，Li SJ，Chen ZH，et al.Evaluation of podocyte lesion in patients with diabetic nephropathy：W ilms tumor－1 protein used as a podocyte marker［J］.Diabetes Res Clin Pract，2010，87（2）：167.