外周动静脉同步换血法在县区级医院防治新生儿ABO溶血致胆红素脑病中的作用

李玉莲，黄滿玲，刘再亮，贺志龙，刘建华

(1.甘肃省武威市凉州医院儿童急救中心，凉州 733000;2.甘肃省兰州市第二人民医院儿科，兰州 730046)

新生儿溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。该病以ABO血型不合最常见，RH血型不合较少见。ABO溶血除引起黄疸外，其他改变不明显。溶血时主要以血清未结合胆红素升高为主。由于新生儿血脑屏障发育不成熟，一旦出现血清未结合胆红素过高、持续时间过长，该胆红素就容易透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，从而发生胆红素脑病。该病可引起患儿听力障碍、神经功能损伤，严重者可造成中枢神经系统后遗症，甚至危及生命。本研究以有无应用外周动静脉同步换血法情况分组，观察并比较两组在防治胆红素脑病中的效果，旨在为县区级医院新生儿ABO溶血致胆红素脑病的防治累积经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2012年3月在我院新生儿重症监护病房收住的78例新生儿ABO溶血病患儿为研究对象。其中，男45例，女33例;胎龄32～41周;出生体质量1 800～4 000 g;日龄1～5 d。随机将78例患儿分为两组，以采用外周动静脉同步换学法治疗的为观察组(38例)，未采用该治疗的为对照组(40例)。两组均以黄疸为突出症状，无1例有肝脾肿大及心力衰竭，无1例血红蛋白值小于140 g/L，两组均有3例双下肢轻度水肿;且两组在性别、胎龄、日龄、出生体质量、出生时Apgar评分、母围生期感染史等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，表1。

表1 两组患儿部分一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 新生儿ABO溶血病诊断标准［1］新生儿娩出后黄疸出现过早，且进行性加重;母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有1项阳性者即可确诊。

1.2.2 换血病例入选标准［2］凡符合下列条件之一者即为入选病例:①产前诊断基本明确且新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120 g/L，伴水肿、肝脾大、心力衰竭者;②血清胆红素超过342 umol/L(20 mg/dl)，且主要是未结合胆红素者;③凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，除与血清胆红素有关外尚有其他因素参与;④早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，次胎往往也严重，生后数天也可作为换血的参考。

1.2.3 试验方法 对照组给予光疗、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，观察组在上述治疗的基础上给予外周动静脉同步换血治疗。具体换血前准备、方法、原则和注意事项等如下。

1.2.3.1 环境准备 环境净化消毒，清洁、舒适，室温调节在26～28℃，相对湿度为55% ～64%，辐射式保暖床做好预热准备。

1.2.3.2 新生儿准备 换血前禁食3 h或插管抽空胃内容物，防止呕吐，安装心电监护仪和有创动脉血压监测，将新生儿安置在辐射保暖床上。

1.2.3.3 血管的准备 选择外周1条动脉(常选桡动脉、腋动脉、或股动脉)和1条静脉穿刺留置留置针，分别接1个三通管。动脉留置针处三通管一头接稀释肝素液，另一头接空注射器以备抽出血液至刻度玻璃瓶内。静脉留置针处三通管一头接输血器，输血器连悬挂血袋，另一头接空注射器以备从输血器中抽出血液。

1.2.3.4 换血方法 换血前先输白蛋白1 g/kg或血浆10～15 ml/kg以利于换出更多胆红素。再由动脉留置针处三通管所接的空注射器从患儿动脉抽取血液，每次抽出10～20 ml，时间2～3 min，然后改变三通管的方向，将抽出的血液注入刻度玻璃瓶中(刻度玻璃瓶用输液器与动脉处三通管连接)。接着由静脉留置针处三通管所接的空注射器从血袋中抽取准备好的浓缩红细胞或血浆，每次抽取10～20 ml，改变三通管方向以2～3 min的速度注入患儿静脉，也可以以动脉处的出血速度快速静滴。

1.2.3.5 换血原则 量出为入，即每次抽出多少血就输入多少血，总出量=总入量，每次换血量不能超过总换血量的10%。所需换血时间一般为1～2 h;输3次浓缩红细胞，输1次血浆，换血结束后再输20～30 ml浓缩红细胞，以防换血后贫血;换血至一半时输10%葡萄糖酸钙1～2 ml/kg，换血结束后再输1次，以防换血时发生低钙血症。

1.2.3.6 换血中的监测 换血前、中、后分别测血糖、血气、血常规、肝肾功能、电解质，以保证内环境的稳定。换血时动脉留置针处三通管所接肝素钠的浓度为2.5 U/ml，速度为2 ml/h，以防管道中血液凝固。

1.2.4 观察指标 观察两组患儿胆红素下降速度、幅度、发生胆红素脑病等转归情况。

1.3 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，两组资料以均数±标准差()表示，两组间均数比较采用完全随机化设计资料的t检验和χ2，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后血清胆红素参数比较 观察组血清胆红素下降速度及幅度均高于对照组，且差异均有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

表2 两组患儿治疗前后血清总胆红素参数比较

2.2 两组患儿疾病转归情况比较 对照组死亡2例，放弃治疗3例;观察组死亡1例，放弃治疗1例;胆红素脑病发生情况，对照组6例(15.00%)，观察组仅2例(5.26%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

新生儿胆红素脑病是因血浆胆红素透过血脑屏障沉积在基底节、海马等特殊神经核团而引起的急性中毒性脑病。该病的诊断与分期参考《实用新生儿学》［3］。

胆红素脑病是临床上导致新生儿残疾的重要原因之一。其病死率高达50% ～75%，经抢救后存活患儿中约75%～90%遗留严重的神经系统后遗症［4］。溶血与感染是新生儿胆红素脑病的主要原因，总胆红素浓度过高和干预延迟是引起胆红素脑病的高危因素［5］。本研究结果显示，观察组应用外周动静脉同步换血后可使患儿血清胆红素下降速度快、幅度大，短期内迅速降低血清胆红素水平，有效地防治了新生儿ABO溶血致胆红素脑病的发生和(或)减轻胆红素脑病的症状，并显著提高了溶血病患儿的治愈好转率，明显改善预后。我省县级医院面临的患儿大多数来自农村，家长对疾病的认识程度低、对黄疸的重视不高、就诊较晚，故大多数患儿就诊时病情比较重。因此，如何有效、迅速防治新生儿ABO溶血致胆红素脑病的发生极其重要。

虽然新生儿换血疗法已在儿童医院或有条件的三级医院开展，但由于该疗法技术要求和条件较高，难以在县区级医院开展，故严重影响新生儿溶血病患儿的抢救成功率和治愈好转率。我院率先在武威地区成立NICU，配备了新生儿所需要的基本设备(呼吸机、血气仪、暖台、暖箱、蓝光治疗仪、多功能监护仪等)，医护人员也通过进修学习，提高自身专业知识水平，确保该项技术能顺利开展。

综上所述，采用外周动静脉同步换血可及时换出致敏的红细胞、迅速降低血清胆红素水平，不但挽救了患儿的生命，而且避免或防治了胆红素脑病的发生，值得临床借鉴和推广;同时又对降低整个地区新生儿死亡率和致残率意义重大。因此，十分必要在县区级医院推广此项技术。

［1］薛辛东，主编.儿科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:139-141.

［2］金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2009:308-313.

［3］金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2002:302-303.

［4］吴晓翠，陈 新，主编.新生儿黄疸［M］.北京:人民军医出版社，2001:156-157.

［5］徐瑞峰，吴珠明，高红霞，等.新生儿胆红素脑病33例临床分析［J］.中国新生儿科杂志，2011，26(6):392-395.