经鼻CPAP联合大剂量沐舒坦预防早产儿呼吸窘迫综合征的临床观察

李文莉，周 伟，陈新宙，叶林燕，周海荣

(1.江西省宜春市人民医院新生儿科;2.江西宜春学院医学院儿科教研室，宜春 336000)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrom，NRDS)也称新生儿肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)多见于早产儿，是由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)所引起，临床表现为生后不久即出现进行性加重的呼吸困难和呼吸衰竭，是早产儿死亡的主要原因之一［1］。从2009年6月起，我们对69例30～34周早产儿预防应用nCPAP(经皮鼻持续气道正压通气)联合大剂量沐舒坦静脉注射，在预防NRDS中取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象选择 选择2009年6月至2012年6月我院新生儿重症监护室(NICU)住院的孕30～34周且生后60 min内入院的69例早产儿。根据NRDS产生的病因，我们排除了有下列情况的早产儿:①剖宫产儿;②有窒息的早产儿;③双胎或多胎;④母亲产前1周内用过糖皮质激素;⑤糖尿病母儿;⑥产房内已进行过气管插管和明显胸廓畸形;⑦在产房经气管插管预防性注入PS。将69例符合要求的早产儿应用随机数字表法随机分为治疗组(36例)和对照组(33例)，两组在胎龄、出生体质量、性别及Apgar评分方面差异均无统计学意义(表1)。NRDS的诊断标准，参照第3版《实用新生儿学》:生后6～12 h内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟、呼吸不规则，面色灰白或青灰、青紫，吸凹征，鼻煽，胸廓隆起，胸部X线显示有分布均匀的细小颗粒和网状阴影和/或支气管充气征，肺野呈毛玻璃样或白肺［1］。

表1 两组患儿一般资料比较()

表1 两组患儿一般资料比较()

1.2 方法

1.2.1 分组及nCPAP的使用 两组病例均予温箱保暖、抗感染、营养支持等常规治疗。治疗组在常规治疗基础上，在出生60 min内，无论有无缺氧，只要自主呼吸＞30次/min，均予小儿无创经鼻CPAP机械通气(采用北京嘉美科仪医疗设备有限公司生产的小儿CPAP机)，氧浓度(FiO2)25% ～60%，压力4～6 cmH2O，同时予大剂量沐舒坦(德国勃林格殷格翰公司生产)30 mg/kg·d，分2次，静脉注射持续2～3 d;对照组在常规治疗上，根据情况予低流量给氧或头罩吸氧，氧流量5 L/min左右，当氧流量＞8 L/min，FiO2＞40%，PaO2仍 ＜50 mmHg或经皮血氧饱和度 ＜90%［2］时才改用 nCPAP。

1.2.2 应用 PS与机械通气 两组患儿应用 nCPAP后，密切观察病情变化，视情况摄胸片查血气分析。当 FiO2≥40%，压力为 6 cmH2O，TcSO2仍 ＜90%，且胸部X线有RDS征象时，予气管插管和一剂PS(100～200 mg/kg)，气囊加压给氧2～5 min后拔管继续予 nCPAP，当给予 PS后 FiO20.6～1.0，PaO2＜50 mmHg或经nCPAP治疗无效，PaCO2＞60 mmHg，或有反复呼吸暂停者，予气管插管机械通气［3］。(采用美国熊牌Bear CuB750PSV呼吸机)。

1.2.3 胸片 两组患儿若病情稳定无变化，则在出生后6 h常规摄床边胸片，若病情变化如:①FiO2≥40%，TcSO2＜90%;②自主呼吸＞50次/min或＜30次/min，伴有呻吟、三凹征;③符合机械指征时立即予摄床边胸片。

1.2.4 监测 ①两组患儿的其他治疗与监护均保持一致，采用美国通用电气医疗系统有限公司生产的Dash2500多功能床边监护仪持续监测患儿心率、脉博、呼吸、血压及 TcSO2。根据 TcSO2调整 FiO2。②NRDS按照肺泡萎陷程度在X线上分4级［4］。③当患儿日龄＞4 d，能停用nCPAP，箱内吸氧，氧流量＜5L/分或吸入空气时，TcSO2＞93%，呼吸频率≤50次/min，出生后未见RDS影像学征象者被视为正常［5］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理，计数资料使用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 RDS的发生率(表2) 治疗组共有12例患儿出现RDS，发生率为33.33%;对照组共19例患儿出现RDS，发生率为57.58%，两组相比有统计学差异(P＜0.05)。Ⅰ-Ⅱ级RDS发生率比较，治疗组6例，对照组13例，差异有统计学意义(P＜0.05);Ⅲ-Ⅳ级RDS发生率比较，治疗组6例，对照组6例，两者之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 应用PS的概率(表2) 治疗组25.00%(9/36)应用PS，明显少于对照组的48.48%(16/33)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 72 h机械通气率(表2) 治疗组10例，对照组17例，分别予机械通气治疗，两者差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表2 两组患儿治疗结果比较［n(%)］

3 讨论

NRDS发生与肺泡发育不成熟、产生或释放肺泡表面活性物质不足有关，这会导致广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低，是早产儿死亡的主要原因。治疗上PS补充的，防止肺泡萎陷提高肺顺应性显得尤为重要。nCPAP能让患儿在呼气相保持一定的气道内压，使气道阻力降低，因而可防止小气道闭合和肺萎陷或使萎陷的肺泡重新扩张，使肺泡表面积增加，从而增加功能残量、改善肺氧合及减少肺内分流，同时减少 PS 使用［6］。Lòpez Maestro 等［7］认为早期应用CPAP可明显降低VIBWL的气管插管率，并减少外源性PS的应用，而未有明显不良反应［8］。而沐舒坦是一种新型的祛痰药，大剂量使用时可促进肺的发育成熟，减少超氧化物质阴离子及过氧化氢等的生长，减轻氧化性损伤，减少多种炎症细胞及介质的释放，抑制肺泡上皮细胞的损伤，维护上皮细胞的完整，用沐舒坦能使气道吸出物中的肺表面活性物质成份磷脂酰甘油较早出现。

基于上述原理，本研究出生后60 min内对胎龄在30～34周早产儿预防性应用nCPAP联合大剂量沐舒坦静脉注射，发现该方法不仅可减少NRDS的发生率，而且可减轻NRDS的程度，减少PS的应用，降低机械通气的几率。Pelligar等［9］报道早期应用nCPAP并不增加慢性肺部疾病和早产儿视网膜病的发生率。在NRDS的管理欧洲共识指南2010版中指出，现在有更多的证据支持早期应用nCPAP，提到对所有存在RDS风险的早产儿应从出生后即开始应用nCPAP，直至重新评估其临床状态［10］。

综上所述，我们认为早期应用nCPAP联合大剂量沐舒坦静脉注射可预防性治疗NRDS，因其为非侵入性操作，操作方便，简单安全，经济实用，节约了医疗资源，减轻了成本负担，可在临床广泛使用，尤其对于那些不具备使用机械通气条件的基层医院，更具有广泛的应用前景，同时也为病人转诊救治争取了时间。

［1］金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:422-423.

［2］沈晓明，王卫平，常立文，等，主编.儿科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008:110-114.

［3］王吉安，主编.小儿呼吸衰竭基础与临床［M］.北京:人民卫生出版社，2004:333.

［4］胡亚美，江载芳，主编.诸福棠实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2002:459.

［5］杨 芳，涂芳芳，金国信，等.经鼻持续气道正压通气在28-32周早产儿呼吸窘迫综合征中的预防应用［J］.中国新生儿杂志，2009，24:282.

［6］伍合生，李月彦，郑志新.鼻塞持续气道正压和沐舒坦联合治疗新生儿呼吸窘迫综合征［J］.中国新生儿杂志，2008，23:45-46.

［7］López Maestro M，Pallás Alonso C R，Muńóz Labián M C，et al.The use of the continuous positive airway pressure for early stabilization in very low birthweight infants［J］.An Pediatr(Barc)，2006，64，422-427.

［8］王如美，赵 璐，许岩丽.沐舒坦与固尔苏治疗新生儿肺透明膜病的临床疗效对比［J］.中国妇幼保健，2006，21(5):2090.

［9］Pelligra G，Abdellatif M A，Lee S K .Nasal continuous positive airway pressure and outcomes in preterm infants:a restrospective analysis paediatr child［J］.Health，2008，13:99-103.

［10］孙秀静，王丹华.新生儿呼吸窘迫综合征的管理-欧洲共识指南2010 版［J］.中国新生儿科杂志，2010，25:378-379.