新旧剖宫产术式结合改善术后盆腔粘连的临床观察

陈彩霞，杨玉霞，聂菊娥

(甘肃省静宁县人民医院妇产科，静宁 743400)

自上世纪90年代新式剖宫产在国内开展以来，由于手术时间短，切口愈合美观，术后恢复快等优点，被迅速推广，基本取代了传统下腹纵切口子宫下段剖宫产术。我们通过对比性临床观察原子宫下段剖宫产术及新式剖宫产术的再次手术腹盆腔粘连情况，发现新式剖宫产腹盆腔粘连较重，而旧式剖宫产伤口疼痛重、下床活动迟、腹壁粘连也较为严重，均加重了二次手术的困难和损伤几率［1］。我院采用新旧剖宫产术式相结合术式并加以改进，明显减轻了粘连，损伤、术后疼痛情况，有利于剖宫产后恢复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2000年1月至2010年12月瘢痕子宫二次开腹手术者共242例，按第一次剖宫产术式分为三组:A组:传统下腹纵切口子宫下段剖宫产76例;B组:新式剖宫产术84例;C组:新旧式结合改进剖宫产术82例。三组平均年龄分别为:A组29.8岁;B组31.2岁;C组 29.2岁。平均孕周分别为妊娠为:A组(38.4±1.3)周;B组(38.1 ±1.7)周;C 组(39.2 ±1.5)周。两次手术平均距离时间分别为:A组3.1年;B组3.5年;C组3.2年。三组年龄，孕周，手术距离时间对比差异无统计意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 三组均采用椎管内或者硬膜外麻醉，分别按以下步骤进行手术。

1.2.1 A组 传统下腹纵切口子宫下段剖宫产术亦称旧式剖宫产术:依照苏应宽《妇产科手术学》［2］的子宫下段剖宫产术式常规操作办法。

1.2.2 B组 按马彦彦所著《新式剖宫产术》第2版［3］常规术式操作。

1.2.3 C组 新旧式剖宫产术式结合，即取以上两种术式的优点并加以改进:①切口取髂前上棘连线下2.0～3.0 cm横切口，横行切开皮肤约10～12 cm。②正中横行切开脂肪层及筋膜层2～3 cm，达腹直肌。③持血管钳夹筋膜上下缘中点并提起，用钝头弯剪刀紧贴筋膜左右横向偏上分离后裁开与切口等长。然后用刀柄在切口正中偏上方适当向两侧分离腹直肌，暴露腹膜。④两把血管钳提起腹膜尽量远离膀胱钝性扣孔打开腹膜进腹，术者将食指和中指伸入腹膜下，两手重叠，缓慢用力向两侧同时拉开脂肪层、筋膜层、腹直肌与腹膜，拉开与切口等长时，术者把手放在切口上下两侧使切口呈圆形扩至足够大(注意手指要成垂直状，切禁手指过度弯曲，易损伤两侧腹膜形成孔洞)。⑤扶正右旋子宫，于形成的子宫下段，腹膜反折线上2～3 cm(若第二产程长，子宫下段过于拉长变薄将切口稍上移1～2 cm，以防损伤膀胱及子宫动静脉)，横行切开子宫浆膜层2～3 cm，横向钝性分离浆膜切口上下缘1.0 cm但不下推膀胱，横行切开子宫下段正中约2 cm，用刀柄钝性上下分离子宫肌层约2 cm进入宫腔，破膜后吸净羊水，钝性向两侧弧形偏上拉开子宫切口足够大(约8～10 cm)，按胎方位的分娩机转取出胎儿;子宫肌层注射缩宫素20 U，娩出胎盘，用纱布擦尽宫腔。鼠齿钳钳夹子宫切口上下缘及两端。⑥将子宫取出腹腔外，用1号可吸收人工合成缝合线连续缝合子宫切口肌层，间断加固2～3针，以防连续缝合线断裂，子宫肌层裂开并起止血作用，0号合成线宽针连续缝合子宫浆膜，将切口缘向内，使子宫表面光滑，包埋肌层，使子宫基本恢复原状。⑦检查双侧附件，清理腹盆羊水:血液及胎脂胎便，将子宫放回原位。如有羊水重度污染或者子宫充血严重时，用替硝唑液清洗腹盆腔。⑧将壁腹膜对合，用0号合成线连续缝合，使腹膜切口缘向外，腹膜内面光滑;清洗腹壁切口，干纱布挤干，间断缝合肌层1～3针，使肌层对合，用0或1号可吸收线连续缝合筋膜;脂肪层如无出血，可不缝合，有出血或对合不良，用0号合成线缝合脂肪1～3针，皮肤层，宽针距皮下埋线缝合，仅留线头两端于皮肤外，术后6～8 d抽出皮内缝线。

1.3 观察方法和指标 采用回顾性分析方法，对第二次手术中腹壁腹膜粘连状况，进行记录并分组比较对照，腹壁粘连分为重度(腹直肌与前鞘、腹膜致密粘连，难以钝性分离，与腹腔内器官粘连);轻度(腹直肌与前鞘疏松粘连，能够钝性分离，与腹腔内器官无粘连);腹腔粘连分为重度(腹膜与前鞘、子宫、肠管、膀胱较普遍致密粘连，难分离明显影响手术)和轻度(腹膜与子宫、腹腔内器官疏松粘连，或致密粘连很局限不影响手术，与前鞘无粘连)。

2 结果

2.1 A组 腹壁重度粘连41例，腹腔腹膜、子宫、大网膜严重粘连11例，子宫膀胱腹膜严重粘连不易开腹3例，肠管腹膜连与宮底1例，其余无粘连。可见该术式腹壁粘连较重，腹膜与大网、子宫粘连次之。

2.2 B组 腹壁重度粘连仅2例，腹腔腹膜、大网膜与子宫下段严重粘连者达33例，大网膜、肠管粘连于子宫下段9例，腹膜、膀胱、大网膜与子宫下段粘连5例，其中2例由外院行新式剖宫产的二次开腹时打开腹膜时困难，打开腹膜后见子宫及膀胱均被打开，给手术及术后恢复均带来很大麻烦。

2.3 C组 无腹壁重度粘连，轻度粘连7例，腹腔粘连仅16例，为子宫与腹膜或者子宫与大网膜之间形成粘连带，易于分离，未见腹腔脏器重度粘连。

2.4 三组二次剖宫产术粘连情况比较 A组腹壁粘连重于B组，腹腔粘连轻于B组。B组腹壁粘连轻与A组，而腹腔粘连重于A组，C组腹壁及腹腔粘连均明显轻于A、B组，C组重度粘连率明显低于A、B组。

3 讨论

剖宫产是产科临床的常用手术，在处理难产、胎儿宫内窘迫、胎位异常等方面具有不可替代的作用，且近年来社会因素影响，剖宫产率逐年递增，有些地方甚至高达70%。随着剖宫产率升高，剖宫产术后再次手术人数增加。腹盆腔粘连是术后常见的并发症，可引发肠梗阻，慢性腹痛及继发不孕，严重的子宫与膀胱或腹壁粘连给日常生活和再次手术操作造成极大的困难。

腹壁及盆腔粘连是一种常见的妇科疾病。手术创口的大小，缝合方式，术后活动迟早及患者个体差异均决定着粘连的程度，尤其是缝合方式，术后活动迟早是粘连构成的关键因素。我们认为创面大不缝合为原状，使过多的粗糙面暴露在腹腔中亦是构成粘连的因素，刘晓蓉［1］认为不缝合腹膜使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高，缝合子宫浆膜和腹膜是必要的。粘连的构成与腹膜纤维蛋白堆积和纤维蛋白溶解能力之间的不均衡有关，组织对创伤，异物、缺氧及挤压等刺激非常敏感而发生炎性反应。渗出物中的纤维蛋白在腹腔内构成纤维蛋白黏附。手术过程中零落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同水平的异物反应。此外，手术过程中腹膜的剥离、缝合等操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血、水肿，从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起粘连的构成。手术后粘连能否发生是多种因素共同作用的结果，也与个体差异有关。

旧式剖宫产即子宫下段剖宫产术，腹壁纵切口损伤大，腹腔粘连和术后腹痛的主要因素为腹直肌分离时有轻重不同的肌纤维损伤，同时腹膜腹直肌间的剥离面比较大缝合后切口张力大，术后伤口疼痛较重，患者不易早期下床活动，术后腹膜遭到机械牵拉刺激大，且应用丝线缝合腹膜，针距相对较密，易引起缺血、坏死及异物炎症反应，使间皮细胞转化和再生能力降低，同时也使纤维蛋白的溶解能力降低导致粘连，故发生腹壁重度粘连及腹腔粘连的几率较高。

新式剖宫产虽无缝合腹膜及子宫浆膜形成的异物反应及缺血、缺氧，但子宫浆膜及腹膜没有缝合，虽然手术中牵拉腹膜断端，让断端尽量互相靠近，减少腹壁粗糙面的暴露。但遭到膀胱重力的牵拉作用以及手术后常规在腹部按摩子宫促进子宫内积血流出的操作、术后搬动、产妇翻身等均会使破口处腹膜移位，破口加大，从而导致过多的粗糙面暴露在腹腔中。腹膜间皮细胞修复速度是有限的，暴露的子宫肌层和浆膜粗糙面于腹膜愈合前就可能黏合，大网膜前往趋于维护刨面，而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管四周结缔组织中的成纤维细胞转化，重生血管的再生，就导致腹壁与产后的子宫前壁、膀胱及大网膜构成粘连［4］。

新旧式剖宫产术结合改进有以下特性:采用了两种术式的优点，又具有自身的一些特点和创新:①腹部横切口张力小，美观，由于其切口比“Pfannen-stiel”切口位置高，用钝头弯剪刀左右横向上分离后裁开筋膜，可避免直接裁开或者钝性撕拉筋膜时对肌肉的损伤及出血。分离腹直肌的部位远离腹直肌下方的锥状肌，易于撕拉，并且剥离面小，不易出血。②皮下脂肪腹膜采用撕拉的方法，使行走于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来，既减少了出血，又减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血、水肿。③用刀柄钝性纵行在切口正中偏上方适当向两侧分离腹直肌，动作简便、省时，组织及血管损伤小。④打开腹膜时两把血管钳提起腹膜尽量远离膀胱钝性扣孔打开腹膜进腹，减少了子宫、肠管的损伤，术者与助手食指与中指伸入腹膜下，两手重叠，缓慢用力向两侧偏向上方向同时拉开脂肪层、筋膜层(已裁开)、腹直肌与腹膜一起钝性撕拉扩大腹壁切口，避免了膀胱、子宫及肠管的受损，及因手指直接勾向肌肉下方，减少损伤腹壁下动脉和静脉丛的机会，减少出血量及止血所需时间，避免多次撕拉使腹壁结构改变而导致组织损伤发生腹壁粘连。减轻腹壁切口痛。⑤子宫切口位置选择较高，特别对于胎头高浮，选择相对较高的子宫切口子宫肌纤维韧性好，横径扩展范围增大，不下推膀胱，减少切口延伸导致的子宫动静脉损伤，同时也减少膀胱及输尿管损伤，节约了手术时间;⑥用1号可吸收人工合成缝合线连续缝合子宫切口肌层，间断加固2～3针，以防连续缝合线断裂子宫肌层裂开并起止血作用，避免了连续锁扣缝合过密引起组织缺血水肿，及缝线引起异物反应;⑦0号可吸收合成线宽针距连续缝合子宫浆膜，包埋子宫肌层，使子宫肌层不外露于浆膜面而光滑，将切口缘向内使子宫表面光滑，使腹腔基本恢复原状;⑧羊水重度污染或者子宫充血严重时，用替硝唑液清洗腹盆腔，起到预防感染，减轻炎性反应及水肿渗出，形成粘连带;⑨将壁腹膜对合，用0号合成线连续缝合，使腹膜切口缘向外，腹膜内面光滑;减少了创面与腹腔及子宫的接触，脏器间不固定，可预防粘连;⑩清洗腹壁并挤干，缝合腹直肌及前鞘，按原结构对合，减少组织间残余血液及间隔，有利愈合;⑪皮下脂肪不缝合或全层间断缝合3针，不易引起缺血水肿、组织损伤、脂肪液化、减少异物刺激及伤口延期愈合引起的粘连。⑫皮肤用皮下宽针距埋线缝合，出针点不穿透皮肤，能避免留下蜈蚣状手术疤，使切口线状愈合美观。吸收线易吸收、异物反应小，不易引起缺血、坏死，使创面间隔减少，短时间内愈合创面，减少肉芽组织生成和瘢痕形成，极少形成硬结，减轻腹壁粘连。

新旧式剖宫产术式结合并改进，横切口开腹，创口、腹壁血管、神经损伤少。张力较纵切口低，有报道为纵切口的40% ～60%，在弯腰及屈膝时张力简直为零［3］，故疼痛明显减低。子宫切口较高不分离下推膀胱，减少腹腔创面及损伤;按层次缝合了腹壁、腹膜及子宫浆膜，使组织结构恢复原状，腹腔光滑，减少粗糙创面外露，可预防腹腔粘连的发生;全部用可吸收人工合成缝合线缝合，减轻缝线反应性渗出，减少液化、粘连带的发生，术后下腹部张力小，伤口疼痛轻，下床活动早。这一特性有利于产妇能及早坐位给婴儿哺乳，促进肠功能恢复，子宫收缩，排出宫腔积血，减少术后出血，预防子宫、肠管、腹膜间发生粘连。手术时间短，术中对肠管刺激小，产妇下床活动早，胃肠功能恢复快，减轻术后腹盆腔粘连，术后排气、排便时间短，产妇能早期进食，食欲良好，精神愉快，身体恢复快，乳汁分泌旺盛，从而有利于母乳喂养。住院时间短，为病人节约了医疗费用，增加了床位周转率。

总之，新旧式剖宫产术式结合并改进，既采取了新式剖宫产的优点，也保留了旧式剖宫产的优点，加之改进，具有对可能产生粘连并发症的预防方面进行创新。临床观察证实，该术式顺应解剖生理特点，简化了手术步骤，节省了手术时间，减少组织、神经及血管损伤，减少术中出血量，减轻了术后伤口疼痛，患者可早日下床活动，利于术后组织愈合;术后切口瘢痕硬结少，愈合美观;明显减少腹壁及腹盆腔粘连，较旧式和新式剖宫产常规术式有明显优势，值得临床推广和应用。

［1］刘晓蓉.剖宫产术中不同方式处理腹膜和反折腹膜术后粘连的比拟［J］.实用妇产科杂志，2006，22(10):606-607.

［2］苏应宽，刘新民，主编.妇产科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1994.

［3］马彦彦，主编.新式剖宫产术［M］.第2版.北京:北京科学技术出版社，2000:48-55.

［4］马彦彦，祝新利，董 悦，等.不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔粘连状况比拟［J］.中华妇产科杂志，2005.40(11):729-731.