腹腔镜及开腹手术在大肠癌治疗中的临床应用及其对机体免疫功能的影响

曹 广 陶振洲 伍冀湘

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

大肠肿瘤作为消化道常见肿瘤之一，其治疗方法仍以手术切除为首选。常规开腹手术一直是经典的治疗方法。随着腹腔镜设备及技术的不断完善，腹腔镜手术现已逐步应用于临床消化道肿瘤的治疗。气腹腹腔镜手术在腹腔脏器的显露、操作的自由性等方面有其优越性;而悬吊式腹腔镜手术是腹腔镜手术的一种操作方式，由于避免了CO2灌注及其产生的腹部压力，更有利于血流动力学的稳定及对心肺功能的保护，进而逐渐应用到临床。

由于外科手术会使患者出现应激反应，而在应激反应的调节过程中往往表现出免疫功能的变化。现将2007年6月至2011年1月间首都医科大学附属北京安贞医院采用3种不同术式治疗的123例大肠癌手术的情况报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

自2007年6月至2011年1月，首都医科大学附属北京安贞医院普外科开腹大肠癌手术患者(以下简称开腹组)40例，经腹腔镜手术切除大肠恶性肿瘤患者83例，其中悬吊式腹腔镜组(以下简称悬吊组)患者42例，男性23例，女性19例;CO2气腹腹腔镜组(以下简称气腹组)患者41例，男性24例，女性17例。术后均由病理证实为恶性，并按照美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2007年结直肠癌诊疗指南进行TNM分期。基本资料差异均无统计学意义，详见表1。

表1 悬吊组、气腹组、开腹组患者临床资料Tab.1 Clinical information among three groups

1.2 手术方法

123例患者术前准备及肠道准备相同;手术均采用气管插管全身麻醉;患者手术体位采用改良截石位，术中根据需要调整体位。

手术步骤:①进腹途径和操作方法:开腹手术切口取肿瘤侧腹部直切口，平均长约15cm。2组腹腔镜手术均于脐部10mm穿刺孔放置trocar，然后放入30度腹腔镜，按肿瘤位置穿刺操作孔，一般采用4～5孔法，术后伤口总长度约8cm。CO2气腹腹腔镜人工气腹维持10～15mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);腹壁悬吊式腹腔镜需在患者腹壁脐水平线上方将腹壁提拉器固定于手术台边缘(岛科公司生产)，根据手术部位将克氏针穿过腹壁皮肤，两端用螺帽拧紧后固定于腹壁提拉器，再将腹壁提拉器固定于固定架上，悬吊式腹腔镜辅助操作口视病灶位置而改变，长约5cm并置入伤口保护套。②解剖分离:所有手术方式均首先确定病变部位，在肿瘤近端将肠管结扎。对于切除范围主要供支血管，开腹组常规切断结扎;气腹组采用可吸收夹和钛夹结扎血管;悬吊组用普通丝线通过推结器或徒手经保护帽通路进行结扎。最后沿肠系膜根部充分游离肠管，开腹组常规游离结扎，腹腔镜组主要以超声刀完成游离工作。直肠肿瘤按全直肠系膜切除术(total mesorectum excision，TME)操作，腹腔镜手术以45mm Endocutter离断直肠远端;③切除病变:常规开腹手术直接移出病变肠管;气腹组首先关闭气腹，于腹壁近手术部位切口进入腹腔，切口约为5cm。将预切除标本移出腹腔，在腹腔外完成操作后，关闭腹壁切口重建气腹;悬吊组放下悬吊的腹壁，通过保护套通路将肠管提出腹腔;④肠道重建:在所有术式中，肿瘤远近端切除肠管不少于5cm，直视下完成消化道重建并缝合系膜;直肠肿瘤按TME范围切除肠管，近端放置环形吻合器钉座(强生公司)，严格止血后放入腹腔，直视或腔镜监视下由肛门放置环形吻合器与钉座相接，完成消化道重建。

1.3 观察指标

记录3组手术时间、术中出血量、术后排气时间;肿瘤大小、切除肠管长度、切除淋巴结数目。同时ELISA方法检测患者术前及术后第3天的血清C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、IgA 、IgG、IgM 水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组患者一般情况

对3组患者实施大肠癌根治手术均获成功，无手术死亡患者。开腹手术、腹壁悬吊、CO2气腹腹腔镜3种术式，在手术时间及根治效果等方面差异均无统计学意义(P＜0.05)，但术中出血及排气时间腹腔镜组同开腹组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表2。

表2 3组大肠癌手术的手术疗效及根治结果比较Tab.2 Clinical information of abdominal wall lifting，laparoscopy and laparotomy group (±s)

表2 3组大肠癌手术的手术疗效及根治结果比较Tab.2 Clinical information of abdominal wall lifting，laparoscopy and laparotomy group (±s)

*P＜0.05 vs laparotomy group.

Item Abdominal wall lifting group Laparoscop y group Laparotomy group Number of case 42 41 40 Surgical time/min 188.7 ±23.3 192.5 ±24.0 185.9 ±30.8 Blood loss/mL 194.0 ±79.0* 187.1 ±80.9* 231.2 ±67.6 Exhaust time/h 46.9 ±9.3* 49.1 ±10.3* 64.1 ±13.4 Sample length/cm 20.6 ±1.9 21.5 ±3.0 21.7 ±3.2 lymphonode 15.3 ±4.3 14.8 ±3.4 16.8 ±5.6

2.2 手术对人体免疫功能的影响

开腹、悬吊腹腔镜、气腹腹腔镜手术3种术式，术前IgA、IgG、IgM、CRP差异均无统计学意义。术后第3天3种术式的IgA、IgG的差异无统计学意义，而腹腔镜组同开腹组相比，IgM、CRP差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，3种术式，术后的IgA、IgG、IgM 同术前相比均有降低，而CRP则为显著升高(P＜0.05)，详见表 3。

表3 3组手术对患者机体免疫功能的影响Tab.3 The immunological function effect among 3 groups

3 讨论

1991年，Jacobs M等［1］首次报道利用腹腔镜成功施行右半结肠切除术。1993年，郑民华［2］开展了腹腔镜大肠手术，从此腹腔镜大肠癌手术技术在我国逐渐得到广泛应用。早期腹腔镜大肠手术由于手术难度较大，缺乏合适的器械，腹腔镜大肠手术的复杂性及其“学习曲线”［3］时间相对较长等原因，早期的腹腔镜大肠手术时间明显比开腹大肠手术时间长，术中出血量较多，甚至经常中转开腹。近年来，随着腹腔镜手术技术的不断提高及超声刀、各类腔内切割吻合器等器械的出现，有力地推动了腹腔镜大肠手术的发展。近年来，国外的相关文献［4-5］均报道腹腔镜手术时间和开腹大肠手术时间无差别或者可以更短，术中出血量明显少于开腹手术。腹腔镜大肠癌手术的近期疗效已得到肯定［4］，对传统开腹手术能根治的大肠癌患者行腹腔镜手术同样能达到根治的目的［5］。

在本研究中，3组患者的大肠癌根治手术均获成功，无手术死亡患者，3种术式均可以做到手术中的无瘤原则。从本研究中可以得出，3种术式在手术时间、肠管切除长度、淋巴结清扫数量等方面差异无统计学意义。而在术中出血及排气时间方面，腹腔镜组明显低于开腹组，其差异具有统计学意义;而在手术伤口方面，2组腹腔镜伤口的总长度明显低于开腹组，而且伤口的位置相对分散而且可以设计于隐蔽处，令其在伤口上的优势十分明显。说明作为微创手术，腹腔镜手术在完成肿瘤根治的同时，又充分体现了其损伤小、恢复快的优势。

外科手术所致的机体应激反应会造成免疫功能的改变，常表现为术后免疫功能抑制。其抑制程度与外科手术创伤大小、术中出血的多少、手术时间长短以及麻醉方法等因素密切相关［6］。腹腔镜手术作为微创手术，已广泛应用于普通外科各个领域，虽然腹腔镜手术在一定程度上维持了机体内环境的稳定，但仍可对其免疫系统产生一定的影响。有研究［7］认为，CO2气腹腹腔镜手术后腹膜的CD4/CD8比值显著降低进而影响机体免疫功能。免疫球蛋白是重要的免疫效应因子，正常情况下在血清中的浓度保持相对不变，当机体遭遇创伤时，血清免疫球蛋白浓度降低，其降低程度与创伤严重程度密切相关［8］。作为免疫球蛋白的组成成员，IgA分为血清型IgA和分泌型IgA(SIgA)。血清型IgA主要是由肠系膜淋巴组织中的浆细胞产生;SIgA由呼吸道、消化道、泌尿生殖道黏膜固有层中的浆细胞产生。IgG和IgM主要由脾脏和淋巴结浆细胞合成。它们以高浓度遍布全身，参与机体免疫反应。C-反应蛋白(CRP)是一种由IL-6诱导肝细胞合成的急性相反应蛋白，血清中CRP反应水平与手术创伤大小呈正相关。创伤越严重，CRP值升高越明显。

本试验选择血清IgA、IgM、IgG以及CRP值作为监测指标，来观察3组手术对机体免疫及应激反应的影响。有研究［9］认为，腹腔镜术后对机体体液免疫抑制较轻。本研究发现无论是开腹手术还是腹腔镜手术，术后第3天血清IgA、IgM、IgG水平均低于术前，而CRP则为显著升高，说明3种手术会对患者产生应激反应，并影响了患者的免疫功能。但2个腹腔镜手术组第3天的IgM较开腹组明显升高，CRP明显降低，其中悬吊组的IgM升高及CRP降低更加明显。因此，可从一个方面说明腹腔镜手术尤其是悬吊组，对机体的免疫及应激影响较小，有利于患者术后免疫功能的迅速恢复。

［1］Jacobs M，Verdeja J C，Goldstein HS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150.

［2］郑民华.我国腹腔镜结直肠手术的现状与评价［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6(4):247.

［3］Schlachta C M，Mamazza J，Seshadri P A，et al.Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections［J］.Dis Colon Rectum，2001，44(2):217-222.

［4］Davies M M，Larson D W.Laparoscopic surgery for colorectal cancer:the state of the art［J］.Surg Oncol，2004，13(2-3):111-118.

［5］Darzi A.Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery［J］.Semin Laparoscopic，Surg，2001，8(2):153-160.

［6］Cruickshank A M，Fraser W D，Burns H J，et al.Response of serum interleukin-6 in patients undergoing elective surgery of varying severity［J］.Clin Sci(Lond)，1990，79(2):161-165.

［7］Gutt C N，Hollander D，Brier C H，et al.Influence of laparoscopy and laparotomy on systemic and peritoneal T lymphocytes in a rat model［J］.Int J Colorectal Dis，2001，16(4):216-220.

［8］Helmy S A，Wahby M A，El-Nawaway M.The effect of anesthesia and surgery on plasma cytokine production［J］.Anesthesia，1999，54(8):733-738.

［9］曹其彬，胡三元.腹腔镜与开腹结直肠癌手术对机体免疫功能的比较［J］.中国普通外科杂志，2006，15(8):615-618.