公立医院内部控制环境现状及优化

张 朋

虽然多数医院为非营利单位，但一直是企业化管理。随着社会经济的发展，国家医疗卫生制度改革的深化，医疗市场竞争日趋激烈。医院为了生存和发展，除了不断增强经营意识，提高服务质量，改善服务态度以提高竞争能力，更应加强内部经营管理，重视内部控制的建立与完善，以促进医院健康持续地发展。

医院内部控制是医院为了保证业务活动的有效进行，保护资产的安全与完整，防止、发现和纠正错误与舞弊，并有效地进行监控而建立的对内部管理活动的检查和相互制约的机制。医院的内部控制是由医院的管理层及相关员工共同实施的一个权责明确、制衡有力、并且不断地动态改进的管理过程。参照《企业内部控制基本规范》，医院内部控制的要素也可以归纳为内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督5大方面。其中内部环境规定医院的纪律与组织架构，影响经营管理目标的制定，塑造医院文化氛围并影响员工的控制意识，是医院建立与实施内部控制的基础。

一、医院内控环境的现状

（1）织架构不完善

1996年12月国务院《关于卫生改革与发展的决定》，明确规定我国公立医院实行“院长负责制”，然而考虑到公立医院公益性本质，公立医院依然维持直线参谋式或直线式职能型组织结构进行运行。组织结构设计是指医院系统内部构成部分或各组成要素之间排列组合及整体运行方式，它涉及到组织机构构成和人员的具体分工及职能划分问题，它决定组织系统整体性及各种机构和人员之间纵横交错的权责关系、工作分工和指挥、协调沟通的具体方法。目前，绝大多数公立医院仍实行在计划经济时代形成的直线参谋式或直线式职能型组织结构。由于当前公立医院补偿机制、运行机制等诸多因素影响，公立医院的单位利益及下属部门利益经常与社会利益产生矛盾，不仅造成与社会利益相背离，而且导致运的低效率。这种组织结构已不能完全适应社会主义市场经济发展的需求，必须进行改革与创新。

（2）内部审计职能作用弱化

许多中、小医院至今尚未建立内部审计部门，有的虽有其名，但并未充分发挥其应有的监督、评价、鉴证的职能和防护性、建设性的作用，且独立性较差，使内控制度的实施软弱无力，亟待加强。部分医院审计部门与纪检部门挂靠在一起，整个科室无财务、会计类相关人员，根本无力开展审计业务。

（3）人力资源政策存在弊端

在很多医院，由于没有经过系统规范的岗位分析，没有明确的职务说明书，各岗位人员责任不清，日常工作不是唯上司之命是从，就是跟着感觉走，规划性不强。而各级主管向下多采取口头授权的方式，并且主管对于所授予下级的工作，缺乏监督和评价。有些医院不实行公开招聘，人员进入凭关系，导致人员素质低，结构失调；没有建立员工绩效考评系统，薪酬分配“吃大锅饭”，难以调动员工的积极性；不注重员工培训，不鼓励员工学习与发展，没有建立完备的用人机制。

（4）医院文化不能服务战略发展

当前医院文化建设层次脱节，医院文化是由医院的物质文化、管理文化和精神文化构成的，在医院文化的三个层面中，精神文化是核心文化，物质文化是基础文化，管理文化是保障文化，三者之间有着相互依存、互相促进、互相联系的关系，只有三方面有机结合运用，才能使医院文化价值在医院管理中产生经济效益。医院文化没有结合自身的内部条件和外部环境进行仔细的调查和系统的论证，更没有从医院战略发展的角度导入适当的价值观体系，而是“跟着感觉走”，凭医院领导者的主观想象，盲目地对医院文化发展方向进行定位，或是追时髦赶潮流，照搬其他医院的文化模式，打着“以患者为中心”的旗号，忽视了具体的人文管理，使得医院整体文化发展畸形，营养不良。由于缺乏对医院文化建设的整体性和不切自身实际情况的考虑，必然无法引起全院职工的共鸣，得不到广大医务人员的理解和认同，而这种心理认同的缺乏，又会导致职工价值观和向心力的偏离，无法形成共同的价值取向和行为标准。

二、优化医院内部控制环境的措施

（1）构建法人治理结构体制下的医院组织构架

当前，我国正在进行以建立现代化医院管理体制为目标的公立医院管理改革。改革的具体内容包括：界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构法人治理结构体制下的医院领导机构包括董事会、董事长和院长，其相互关系。参见图1。公立医院的决策机构称为董事会，董事会是医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，行使医院的重大决策。董事会制度是医院法人治理结构的重要组成部分，董事会领导下的院长负责制是医院法人治理结构体制的具体表现形式，董事会、董事长、院长、副院长及相关管理职能部门，如财务部、人力资源部、经营管理办公室、采购中心、医务部、公众关系部等有机结合，共同构成医院法人治理架构。参见图2。通过建立“法人治理结构体制下的医院组织架构”，改变我国医院管理的“行政化与官员化”，实现管理的“职业化与专业化”，从而加速我国医院管理的现代化进程，大力提升我国医院的管理水平。

图1 医院领导机构

图2 医院法人治理组织构架

（2）强化审计部门的职能

内部审计是现代医院内部控制机制的一个重要组成部分，是独立于具体操作层和管理层之外的控制层，通过对医院内部各职能管理部门及经济活动的再监督，直接服务于医院最高决策层，帮助医院有效地实现目标。建立完善审计控制流程，明内审作为内部控制的组成部分之一，是医院改善经营管理、提高经济效益的有效手段，也是强化内部监督的有效机制。它通过系统化和规范化的方法，评价和改进风险管理、风险控制以及管理过程的有效性，帮助组织实现其目标。因此，内部审计作为内部控制设计的顾问，帮助组织建立一种健康积极的文化，需要不断地进行探索和实践，设计出一套科学有效的适合本单位的内部控制制度，加强管理，切实堵住各种漏洞。

（3）实施人力资源战略规划

人力资源作为医院管理中的最核心、最积极、最具创造力的

生产要素，必需得到广泛的重视。重视医院人力资源建设，根据医院的发展战略，结合人力资源现状和未来需求预测，制定人力资源总体战略规划，优化人力资源整体布局，避免人力资源缺乏或过剩，明确人力资源的引进、开发、使用、培养、考核、激励、退出等管理要求，尤其要建立合理的薪酬激励、约束制度，完善关键岗位人员的管理，以实现人力资源的科学配置，全面提升医院的可持续发展能力。

（4）加强医院文化建设提高医院核心竞争力

医院文化在促进医院发展战略实现和内部控制实施过程中有着灵魂和支柱的作用。医院文化建设也是一个长期的过程，要想取得成功，须制定一个科学的医院文化建设战略。医院应通过培育“开拓创新、诚实守信、拼搏进取、争创一流”的精神，贯彻“科技兴院、依法治院、管理强院、经营福院”的办院理念，以确立健康向上的群体价值观念、道德行为准则和风尚，以此凝聚人心、斗志，不断提高医院的核心竞争力。医院的领导、管理层人员应该在医院文化建设中发挥主导和垂范作用，以身作则，以带动影响医院整个团队，共同营造积极向上的医院文化氛围。

［1］企业内部控制基本规范

［2］蒋祥虎.公立医院运行机制改革创新研究[M].北京：中国经济出版社，2005.35

［3］陈竺.2009年全国卫生工作会议上的讲话.北京：2009-01-08

［4］周生来.中国医院.2011，15（6）：17-19

［5］李泽平.现代医院文化管理[M].北京：人民军医出版社，2004：145-148