人工桡骨头置换治疗成人桡骨头粉碎性骨折的研究

沈 彬，黄宇峰，马 敏，蔡俊丰，李 旭，赵卫东

(同济大学附属东方医院骨科，上海 200120)

前臂骨折及肘关节骨折常合并桡骨头骨折，手术治疗已得到较为普遍的认识，目前主要手术方式为内固定术和假体置换术。内固定术治疗MasonⅠ型和Ⅱ型骨折效果确切，但对于MasonⅢ型以上的桡骨头粉碎性骨折疗效不佳。目前，使用桡骨头置换进行手术已成为研究的热点。本研究对同济大学附属东方医院骨科桡骨头置换手术病例进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2010年12月桡骨头置换病例11例，年龄30～72岁，平均48.6岁，其中男性8例，女性3例，右侧7例，左侧4例。伴有尺骨冠状突骨折4例，恐怖三联症2例，伴有Essex-Lopresti损伤1例。摔伤8例，坠落伤1例，复合伤2例。术前均行X线检查及三维螺旋CT检查以对损伤进行准确分型，其中MasonⅢ型7例，MasonⅣ型4例。所有患者均于伤后2周内完成手术。

1.2 假体资料

所用假体均为LINK公司提供之桡骨头假体，为单极金属假体，近端为圆形凹面对应肱骨小头，假体分Ⅰ ～Ⅳ号，假体直径20～26 mm，高度9～14 mm，假体柄与金属头之间存在一外翻角度以适应近端桡骨髓腔。

1.3 麻醉及手术过程

所有患者均行全身麻醉，仰卧位，患肢肘关节屈曲置于胸前，前臂旋前位。采用肘外侧Kocher入路(肘肌与尺侧腕伸肌间隙)显露肘关节外侧结构，牵开旋后肌并保护其内走行的骨间后神经。切开关节囊暴露桡骨头，取出损伤桡骨头，仔细辨别环状韧带，切开纵向使桡骨近端脱位，环状韧带予以缝合标记、牵开，清理并准备髓腔。以患侧腕关节为参照，考虑假体外倾角度后，选用合适试模置入后复位桡骨，检视肘关节屈伸及前臂旋转有无脱位趋势，维持假体高度使其与肱骨小头间隙＜2 mm，肘关节稳定且活动无撞击，制备骨水泥填充髓腔后使植入假体并复位于旋后位至骨水泥固化，冲洗关节腔及切口，修补环状韧带及关节囊，以外侧深筋膜加强关节囊，缝合皮肤结束手术。

1.4 术后处理

术后患者于屈肘旋后位固定3 d，患侧肘关节予以冷敷以减轻组织水肿和出血。术后第4天起行被动肘关节屈伸活动，活动范围以患者无剧烈不适为宜，并辅以肩、腕关节活动。术后第3周起行主动前臂旋转活动。术后VAS评分在4分及以上的给予非甾体类消炎镇痛药处理。

1.5 术后随访

所有患者均获得随访，随访时间为术后1、3、6、12及24个月。患肢行X线检查，以Broberg-Morrey肘关节评分评定结果(优:100～95分;良:94～80分;可:79～60分;差:59～0分)。

2 结 果

本组随访时间6～56个月，平均随访时间24.5个月，平均手术时间104 min，平均失血180 ml。术后Broberg-Morrey评分，平均87.1分，其中优7例，良2例，可1例，差1例，优良率达到81.8%。肘关节活动范围平均82.3°～161.4°，前臂最大旋前60.5°，最大旋后74.3°，所有病例无脱位无感染发生，1例发生短暂性桡神经损害，随访3个月后恢复，2例发生骨化性肌炎。术后VAS评分平均5.6分。术后获得无痛活动约23.4 d。典型病例资料见图1～2。

图1 MasonⅢ型桡骨头骨折的假体置换治疗Fig.1 Prosthetic treatment of Mason type Ⅲ radial head fracture

图2 MasonⅣ型桡骨头骨折的假体置换治疗Fig.2 Prosthetic treatment of Mason type Ⅳ radial head fracture

3 讨 论

桡骨头骨折在临床上较为常见，多合并见于前臂骨折和肘关节复杂骨折中。早期对桡骨头骨折多行切除术，但长期随访容易出现肘外翻、迟发性尺神经炎、腕尺侧痛、桡骨向近端移位等较多并发症，目前已多不采用［1-2］，手术修复得到了普遍的认识。Mason于1954年回顾了100例患者的桡骨头骨折并对其X线进行分类，其分型目前普遍应用于临床。对于MasonⅠ型及Ⅱ型的患者采用内固定手术疗效肯定，但对于MasonⅢ型以上的损伤应用钢板存在一定的困难，术后效果不确切［3］。Speed于1941年提出人工桡骨头置换。目前，随着置入假体的不断改良，减少了并发症，且操作相对简单，因此人工桡骨头置换得到了许多医生的青睐。

常用的手术入路有肘前入路和肘外侧入路。肘前入路主要在肱桡肌、肱肌和旋前圆肌间隙进入，肘外侧入路由肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入。本组患者均使用肘外侧入路进行手术，主要由于桡骨头骨折时肘关节多呈半屈位且存在外翻暴力，桡骨头向肘后侧和外侧移位的趋势更明显，发生前方移位的病例较少，应用肘外侧入路可以直接对损伤进行处理，避免了进行前路手术时所遇的复杂解剖结构，不必对桡神经深支进行显露，手术相对安全。外侧入路的另一优势是可以使用外侧较厚的深筋膜条对环状韧带进行修补。前方入路在临床上使用较少，主要因前方解剖结构较为复杂，难于掌握。钮心刚等［4］对这两种手术入路进行比较后，认为肘前侧入路适用于前臂完全旋后位时骨折块位于桡骨头前侧或前内侧的这一特殊类型骨折，可降低桡神经深支损伤的可能性。对于恐怖三联症，因需同时行桡骨头置换和冠状突固定，故前方入路较为理想。

桡骨头假体植入时假体高度至关重要，假体的高度将直接影响桡骨长度，已知桡骨长度为肘关节对抗外翻的重要因素［5］，也是维持前臂轴向稳定的主要因素［6］，假体植入时需注意使桡骨头与肱骨小头紧密贴合，其关节间隙以＜2 mm为宜。桡骨颈截除不能过多，过多截除会加重假体的负荷导致假体松动率的增加，通常的做法是加长假体柄长度以减少应力集中。桡骨在近端存在外翻，故桡骨头假体多存在一个外翻角以适应近端髓腔形态，在假体植入时需注意该角度的放置，不良的角度放置将导致前臂旋转及肘关节屈伸受限。假体的大小在手术中也需要进行确定，可以在术前对健侧进行测量得到所需假体直径，也可以对所取出的桡骨头采用“on table”技术进行拼接后在根据大小选择合适直径的假体，这项技术也常用于桡骨头粉碎骨折的内固定治疗中［7］。过大的假体直径将使肘关节旋转中心外移影响前臂的旋转，桡骨存在向外侧脱位的趋势［8］，其金属凹面与肱骨小头不能很好匹配将导致肘关节屈伸受限，这点在手术中需特别注意。

桡神经深支毗邻桡骨头，近侧发出后穿旋后肌至前臂后侧，手术中应始终注意保护该神经。肘外侧入路时不必显露该神经，手术时将肘关节屈曲并旋前前臂可使其松弛并远离桡骨头，术中拉钩应避免过度牵开旋后肌或进入该肌以免损伤该神经。李世芳等［9］通过对30例尸体进行解剖学研究，认为桡神经深支与桡骨颈外侧中线交叉处紧贴骨面最易损伤，该处距离桡骨上缘(43.1±2.0)mm，平桡骨粗隆平面，以此认为桡骨上端至远侧3.5 cm处为手术安全区域，操作时应特别注意。本组中1例出现术后虎口区麻木，随访术后3个月症状缓解，考虑可能与术中拉钩的使用不当有关，虽未出现严重并发症，但仍术中仍需注意对该神经的保护。

桡骨头颈部损伤多伴有肘关节周围韧带损伤，以恐怖三联症为例，此类病例合并有内侧副韧带的损伤［10］，而内侧副韧带为肘关节重要的静力稳定结构，起对抗肘外翻的作用［11］。研究显示内侧副韧带的良好修补可以延长假体的生存时间。本组2例恐怖三联症患者均行切开修补，1例辅以铆钉加强固定处理，效果良好。桡骨头置换行肘外侧手术入路需对环状韧带进行切开，手术后需仔细修复，术中行前臂旋转实验以检测是否过紧。对于韧带缺损的患者，可切取一段肘外侧深筋膜条进行修补，同时对外侧副韧带及关节囊进行加强缝合。

总之，桡骨头置换术手术操作简便，对于粉碎性的桡骨头骨折在钢板固定较为困难时是一种可选的治疗方法，也可作为桡骨头骨折行钢板螺钉治疗失败后或桡骨头坏死后的补救性手术，其早期效果肯定。

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