从《正体类要》看石印玉教授治伤思路

石 瑛 综述，詹红生 审校

(上海中医药大学附属曙光医院骨伤科，200021 上海)

石氏伤科是上海市著名的中医骨伤科流派。近年来，石氏伤科传人石印玉教授对骨关节疾病、腰腿痛、骨质疏松等骨伤科疾病有独特深入的研究。他非常推崇明代大医家薛己所著的《正体类要》，认为该书重视辨证施治，内容丰富生动。书中反映的学术思想和用药特点，对后世伤科的发展具有很大的影响。本研究从临床出发，综述石印玉教授的治伤思路。

1 整体疗伤，明辨虚实

整体疗伤的特点是《正体类要》的重要辨证思想。内经曰:“有诸内必形诸于外”。薛氏则反其道而论之，认为外在的损伤不但可以引起内在脏腑经络气血的病变，反过来脏腑功能变化，又可影响局部创伤的愈合进程。正如陆师道在序文中指出的“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”［1］。可见在外损的同时应认识到还有内伤的存在。例如从高处坠下，脊柱压缩性骨折的患者，往往会伴有腹胀、便秘等相应内脏的症状。中医伤科认为这不仅是外伤骨折，还伴有脏腑受损、气滞血瘀的内伤存在。这与现代医学认为创伤可引起心脏、肺、肾、脑等重要器官的功能变化，严重创伤可引起多系统、多脏器功能衰竭相一致［2］。这种强调创伤局部与脏腑相关联的病理观，是中医伤科辨证思想的一大进步，对后世内伤概念的形成具有重要影响。

石氏伤科在治疗的过程中还重视虚实的变化，正如《正体类要》中指出:“若肿不消，青不退，气血虚也”［1］。在临床上损伤后，单纯实证阶段的时间并不长，接着往往可有耗气伤血的趋向，其后病机渐渐由实挟虚，出现虚实夹杂的现象。老年人损伤后该现象更加明显，即使有实证表现，也多存在原有体质的虚弱或宿瘀的存在。因此在临诊时应根据实际情况辨证论治，勘审虚实，或先攻后补，或先补后攻，或攻中寓补。用法虽然灵活多变，但万变不离其宗。石筱山先生和石幼山先生都有治老人先理其虚，待虚损得复，始攻其瘀的经典案例，而不是按通常所说的三期治疗，先攻、继和、后补。即使是损伤积瘀，见诸肿胀疼痛瘀斑等实症，作为一个整体的“血”，一部分成“瘀”。整体自然就是“虚”，而且瘀积越重，虚亦越甚。只是在急性损伤早期，瘀积的征象为主，掩盖了虚损，待瘀去则虚象毕现。薛己也说过“余治百余人，其杖后血气不虚者，惟此一人耳”［1］。因此，三期治法中，后期是补，无虚不补，即要补必有虚。瘀既得去，虚象渐现，唯补为要，这也是全身整体观的体现。

中国逐渐进入了老龄化社会，许多来中医就诊的患者都是老年患者，病种以骨与关节退行性疾病为主体，也有许多其它方面的疾病。相关研究曾对前来上海中医药大学附属曙光医院骨伤科就诊的60岁以上的患者做过一个不完全的调查，其中83.48%的患者都有一种或一种以上的其他科的疾病。其中主要是高血压、冠心病、胃病等。因此，辨证要广及全身而不仅仅局限于所谓的伤病。治疗的方案方法也可从各科的经验中借鉴，变通化裁。因此，石印玉教授经常在临床上借用其他科室的制剂治疗骨伤疾病。例如，肝病科的补肾冲剂用于治疗肝肾亏损的退行性疾病，脾胃科的益胃颗粒用于伴有胃肠道病变的患者，中外科的小金丹活血软坚用于通络止痛等。

2 以气为主，以血为先

伤科疾病无论在脏腑、经络，或在皮肉筋骨，归根结底都离不开气血。气血之于体内，无处不到。薛氏在《正体类要》中对损伤的认识是以气血为主，故在论治的过程中，多从气血入手。他认为:气血内伤，以气为帅，瘀阻络道则从化瘀为先。对于跌扑闪错而气滞血瘀者，多运用复元气散。方中以木香宽胸调气，青皮疏肝散滞，贝母肃肺降气，陈皮、茴香和胃畅中，并配白芷辛香通络，山甲走窜活血，漏芦疗伤调经脉，各药配合形乃复元。这就是以气为主的治疗方法。而对跌仆致伤瘀血停滞者，采用以血为先的治法，以复元活血汤主之，方中当归、桃红、山甲、大黄、花粉活血化瘀、疏通腑气，柴胡引升发之气，以舒肝经之瘀结，有直捣黄龙之功，再配合甘草缓急，共奏疏凿瘀滞，血活气行之功效。石氏伤科曾对此有评注认为，临床上的情况往往气滞血瘀并见，只是有所侧重不同，治疗原则也是如此［3］。

石印玉教授则有进一步的发展，认为内伤的治疗除此之外还因根据症状、部位的不同结合脏腑、经络辨证用药，如痛在胸，兼有咳呛、气促者，加入顺气肃肺的旋覆花、桔梗等;痛在胸胁，加疏肝胆之柴胡、郁金、玄胡、香附等;脘腹受伤，则肠胃运化失司，加入理气通腑的大腹皮、枳实、栝蒌等;少腹损伤、膀胱气化失司，加入疏肝下气的柴胡、青皮、及通利水道的车前子、通草等。总之以气血为总纲，结合全身辨证，明辨虚实，使气血运行于全身，周流不息，在外营养皮肉筋骨，在内灌溉五脏六腑。正是因为注意气血流通、全身调治的指导原则，临床上往往取得良好的治疗效果。

3 筋骨并重，动静结合

伤科治疗的疾病中，很大部分是“筋”、“骨”方面的疾病，筋不离骨，骨不离筋，而筋骨与肉又不能分隔。所以祖国医学认为筋骨疾患与肝、脾、肾三脏最为密切相关。“肝主筋”，肝血充盈则“淫气于筋”，使筋有充分的濡养，才能“束骨而利机关”。凡损伤之证，不分所伤何经，皆以肝为主，所以薛氏在《正体类要》中提出，在疗伤青瘀时，应顾及肝脏，注意补养肝血，这样既防其克伐脾土，上犯肺金，又防止瘀血滞留，化为变证。在用药上实者祛瘀不忘调肝，调肝不忘补血;虚者补血不忘养肝，养肝谨防留瘀。方取小柴胡汤、逍遥散、当归导滞散等。可谓治肝祛瘀左右逢源，为后世医家所推崇。

“肾主骨”、“藏精”、“生骨髓”，骨的生长、发育及至损伤以后的修复，都有赖于肾中精气的滋养。肾为先天之本，五脏阴阳，皆根于此。薛氏对素体虚弱、劳伤日久、元气亏损者，均以补益肾精为主。笔者依据此原则，对劳损而致的腰背部、四肢部劳损酸痛、动作乏力、甚或关节变形患者，采用补益肾精、气血兼顾的方法，将六味地黄汤、八味地黄汤、保元汤、龟鹿二仙汤、左归丸、右归丸等诸方化裁治之，取得了一定的疗效。曾有1例陈旧性骨折患者，骨折半年后骨痂形成依旧不明显，追问病史有严重的肾精不足的临床表现，故而从益肾固精着手治疗，肾精充盈骨痂形成，久治不愈的陈旧性骨折终于取得了满意的效果。

肝肾在骨伤中的作用是显而易见的，因此，退行性骨关节疾病的病机与“筋”密切相关，薛己谓“筋骨作痛，肝肾之气伤也”［4］。以传统中医观来看，就是所谓的“筋出槽，骨错缝”［5］。手法是治疗“骨错缝、筋出槽”的首选方法。治疗时当先揉筋，轻轻搓摩，令其和软，将筋按捺归原处，再施以矫正关节类手法，使手法作用力深达骨关节部位，令骨缝对合，最终恢复“骨合筋舒”的正常状态。石教授认为药物与手法结合，一动一静，动静结合，往往能取得良好的疗效。目前，临床和动物试验［6-7］都证实，药物结合手法治疗膝骨关节炎有明显的疗效。

4 总 结

《正体类要》是薛己博采诸家之长，结合自己的临床经验而辑成的一本伤科专书。这本书对伤科内伤辨证治疗体系的完善作出了重要贡献，许多治伤理论至今仍在伤科领域中占主导地位［8］。

石印玉教授非常推崇《正体类要》，他在临床上的一些理论和用药方法都与之相关。他尤其推崇薛氏诸多著作中体现的“十三科一理贯之”的思想，认为虽寥寥数字，但意义深远，把中医内外结合的整体治疗观表述的十分清楚。外损不仅是外力对机体的作用，还可以进一步影响气血、脏腑的功能，耗气伤血，虚实夹杂或由实及虚。脏腑则与肝、脾、肾的关系最为密切。临床上往往以气血为主，根据不同的症状、部位，辨明虚实，结合脏腑、经络辨证用药取得良好的治疗效果［9-11］。

［1］薛己.正体类要［M］.北京:人民卫生出版社，1983.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版，北京:人民卫生出版社，1986.

［3］石印玉，陆品兰，石鉴玉，等.石筱山、石幼山治伤经验及验方选［M］.上海:上海中医药大学出版社，1993.

［4］盛维忠.薛立斋医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999.

［5］张明才，詹红生，石印玉，等.“骨错缝、筋出槽”理论梳理［J］.上海中医药杂志，2009，43(11):59-62

［6］曹月龙，郑昱新，石印玉，等.养血软坚胶囊治疗膝骨关节炎疗效及安全性评价的随机对照试验［J］.中国药物与临床，2004，4(6):423-427.

［7］庞坚，曹月龙，石印玉，等.软骨利胶囊对骨关节炎小鼠股四头肌收缩蛋白mRNA表达的影响［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(11):2081-2085.

［8］曾清琼，韦以宗.《正体类要》对骨伤科的贡献［J］.中国中医骨伤科杂志，1989，5(4):38-39.

［9］石印玉，石瑛，詹红生，等.中医药防治骨质疏松症的优势与不足［J］.上海中医药大学学报，2006，20(2):1-3.

［10］石瑛，石印玉.石印玉教授运用清热活血法治疗劳损性腰背痛病案一则［J］.上海中医药杂志，2009，43(3):11-12.

［11］石瑛，吴健康，徐震球，等.补肾活血法在骨质疏松性骨折早期运用的临床观察［J］.上海中医药大学学报，2007，21(4):23-25.