老年社区获得性肺炎预后危险因素分析

宋艳丽，孙跃喜，朱刘俊，刘 宁，吴先正

(同济大学附属同济医院急诊医学科，上海 200065)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。老年CAP(年龄≥65岁)是导致老年人死亡的重要原因［1］。老年CAP具有临床表现不典型、对治疗反应差及病死率高等特点，加强对其结局及预测的研究对于提高老年人CAP治疗水平并减低医疗费用具有重要意义。本研究回顾性分析入住同济大学附属同济医院院急诊病房的140例老年CAP患者，探讨影响老年CAP患者预后的危险因素，以期指导老年CAP的治疗，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至7月间入住我院急诊病房的140例年龄＞65岁的老年社区获得性肺炎患者。社区获得性肺炎的诊断标准参照社区获得性肺炎诊断治疗指南［2］。按预后分为死亡组(36例)、治愈组(104例)。其中男性78例，女性52例，年龄65～90岁，平均80岁。

1.2 方法

详细记录所有患者的既往病史、发病情况、体格检查、影像学检查资料及入院24 h内的化验检查资料。一般资料包括:姓名、性别、年龄、既往病史、症状发生到就诊时间、是否存在误吸、是否多肺叶炎症。化验检查资料包括:肌钙蛋白、血清白蛋白、血糖、血肌酐、白细胞、血红蛋白、C反应蛋白及D-D二聚体(D-Dimer)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0进行统计学分析，单因素分析定性资料采用x2检验、定量资料采用t检验，将单因素分析有显著意义的变量进行多因素非条件Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 老年CAP患者死亡组与治愈组一般资料及化验检查资料比较

两组间在年龄、合并两种以上慢性疾病、是否多叶肺炎、肌钙蛋白、白蛋白、血清肌酐、D-D二聚体及CRP水平差异均有统计学意义(P＜0.05)。与治愈组相比，死亡组具有于高龄、合并两种以上慢性疾病、多叶肺炎等特征(P＜0.05)，血浆肌钙蛋白、血肌酐、D-D二聚体及CRP水平均明显高于治愈组，而血浆白蛋白水平则明显低于治愈组(P＜0.05)，见表1。

表1 老年CAP死亡组和治愈组患者临床资料比较Tab.1 Clinical data of elderly patients with CAP in dead group and cure group

2.2 非条件Logistic回归分析结果

将单因素分析组间差异有显著意义的变量进行非条件Logistic回归分析，结果:年龄(P=0.011，OR 0.012)、多叶肺炎(P=0.019，OR 4.377)和 DDimer(P=0.005，OR 2.411)升高是老年社区获得性肺炎死亡的独立危险因素(表2)。

表2 非条件Logistic回归分析结果Tab.2 The results of non-conditional logistic regression

3 讨 论

近年来，老年CAP患者住院率呈明显增加趋势。一项对北京等9座城市的调查发现，肺炎在60岁以上老年人所患常见病中占26%，且老年CAP患者平均住院时间长、病死率高，因此应引起足够重视。目前，评定CAP严重程度的常用工具有两个，一个是肺炎严重度指数(pneumonia severity index，PSI)，另一个是CURB-65评分，但对CAP预后评估均有一定的局限性［3］。本研究旨在探讨一些简便易行的常用临床指标对老年CAP患者死亡预后的评估价值。

本研究表明，年龄和多肺叶炎症是影响老年CAP患者死亡预后的独立危险因素。随着年龄的增长，机体组织器官功能逐渐退化。老年人呼吸道黏膜萎缩，屏障功能受损，呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降，从而容易导致呼吸道分泌物潴留。老年人免疫力随年龄的增长而逐渐降低，且常存在多种基础疾病，合并不同程度的营养不良、低蛋白血症等，这些都直接或间接地增加老年CAP患者病死率。老年CAP患者常伴有神经、血管慢性疾病以及容易出现吞咽困难和误吸、咳嗽反射功能下降，而且老年人口腔细菌负荷较大，误吸后更易导致肺炎。老年CAP患者常缺乏肺实变体征，胸部影像学显示77%的患者以肺叶和肺段的炎症浸润为主，常表现为多叶肺炎且病灶吸收缓慢。本研究单因素分析结果显示，死亡组患者具有年龄较大、合并两种以上慢性基础疾病、易患多叶肺炎及较低的血浆白蛋白水平。

重症感染和炎症会导致全身凝血的激活。DDimer是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的纤维蛋白特异性降解产物，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一。Arslan等［4］研究显示，血浆D-Dimer水平随CAP的严重程度上升，重症CAP组D-Dimer水平显著高于非重症组，血浆D-Dimer水平与PSI评分呈正相关。Querol-Ribelles等5］对302个CAP患者入院应用抗菌素前检测血浆D-Dimer水平，发现其与APACHE lI和PSI评分正相关，死亡组D-Dimer水平显著高于生存组。本研究于入院24 h内测定老年CAP患者的血浆D-Dimer水平，死亡组明显高于治愈组。在多因素Logistic回归分析中，血浆D-Dimer水平是老年CAP患者死亡的独立危险因素。

CRP是目前应用最广泛的炎症介质和标志物［6］。研究表明，在 CAP患者中，人院时 CR P＜100 mg/L是30 d病死率、需要机械通气或复杂性肺炎的低危因素，入院第4天CRP下降＜50%则是其高危因素。CRP是CAP严重性的一个独立指标［7］。本研究单因素分析亦显示老年CAP患者死亡组CRP水平明显高于治愈组。另外，老年患者脏器功能代偿能力差，易受炎症、缺氧等打击出现脏器功能不全。本研究亦表明血浆肌钙蛋白、血肌酐水平升高与老年CAP患者死亡相关。

鉴于老年CAP患者上述特点，临床工作中应密切结合常用临床及实验室资料，及时动态评估患者病情，及早发现高危患者，制定有效的治疗方案，降低病死率。

［1］Vila-Corcoles A，Ochoa-Gondar O，Rodriguez-Blanco T，et a1.Epidemiology of community-acquired pneumonia in older adults:a population-based study［J］.Respir Med，2009，103(2):309-316.

［2］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651-655.

［3］Fukuyama H，Ishida T，Tachibane H，et al.Validation of scoring system for predicting severe community-acquired pneumonia［J］.Intern Med，201150(18):1917-1922.

［4］Arslan S，Ugurlu S，Bulut G，et al.The association between plasma D-Dimer levels and communityacquired pneumonia［J］.Clinics(Sao Paulo)，2010，65(6):593-7.

［5］Querol-Ribelles JM，Tenias JM，Grau E，et a1.Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia［J］.Chest，2004，126(4):1087-1092.

［6］沈春明，梅爱红.细菌性肺炎血清急性时相蛋白检测的临床意义［J］.同济大学学报:医学版，2006，27(4):96-97.

［7］Chalmers JD，Singanayagam A，Hill AT.C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia ［J］.Am J Med，2008，121(3):219-225.