内镜黏膜下剥离术在治疗胃上皮内瘤变中的应用与评价

叶国良，盛 红，张新军，郑 拓，金燕萍

1.宁波大学医学院附属医院消化内科，浙江 宁波 315020;2.浙江省象山县第一人民医院消化内镜中心

胃上皮内瘤变与胃癌关系密切，提高胃上皮内瘤变的内镜识别能力并在合适的时机进行内镜治疗，有助于胃癌的预防、早期胃癌的及时诊断与治疗。临床医生对胃上皮内瘤的处理感到很困惑，到底选择内镜随访、黏膜下剥离术(ESD)、腔镜治疗还是开放手术，目前尚无统一标准。我们于2008年2月－2010年12月对50例胃镜活检病理诊断为上皮内瘤变的病灶，行ESD治疗，对比术前术后病理结果，并术后内镜随访。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例患者均在机会性胃镜检查时发现，有明确病灶，表现为浅表病变，临床症状无特异性;其中男36例、女14例;年龄41～88岁，平均年龄(61±7.5)岁，≥70岁10例。病灶部位:胃窦25例、胃角12例、胃体9例、胃底贲门部4例;病灶大小(最大径):＜1 cm 7例、1～2 cm 29例、2～3 cm 11例、≥3 cm 3例;内镜下形态:Ⅰ型:2例;Ⅱa型:14例;Ⅱb型:5例;Ⅱc型:10例;Ⅱa+Ⅱc型:12例;Ⅱb+Ⅱc型:6例;Ⅲ型:1例。胃镜活检病理诊断低级别上皮内瘤变34例、高级别上皮内瘤变16例。

1.2 方法

1.2.1 器械:Olympus XQ260J胃镜、超声小探头(O-lympus UM-3R)、内镜注射针、IT刀、Hook刀、Flex刀、止血钳、透明帽、ERBR高频电发生器及氩气刀等。

1.2.2 术前检测血常规、出凝血时间，评估心肺功能，所有病灶经内镜超声检查局限在第一、二层;告知患者并征得同意，所有患者在静脉麻醉下实施治疗。

1.2.3 步骤:(1)胃镜下喷洒靛胭脂染色，显示病灶范围，用氩气刀在病灶边界外侧5～10 mm处电凝标记。(2)黏膜下注射甘油、果糖、靛胭脂混合溶液，使病灶黏膜充分抬举。(3)用Hook刀沿标记外侧作环形切开，一般从病灶的远侧端首先切开。(4)用Hook刀、IT刀行黏膜下剥离，术中需反复黏膜下注射以维持病灶黏膜的充分抬举，利用透明帽保持视野清晰，剥离过程中注意裸露血管并及时进行预防性止血，如术中出血及时注水冲洗找到出血部位及时止血，小血管渗血直接用IT刀电凝止血，粗大血管出血要用止血钳电凝止血或金属夹止血，直至整块黏膜完全剥离。(5)病灶被完整剥离后，对创面上所有可见血管进行预防性电凝止血。(6)术后处理:术后第1天禁食，放置鼻胃管负压引流，观察血压、心率，复测血常规，如患者无异常，术后第2天可进流质饮食;采用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗直至溃疡愈合。

1.2.4 标本处理:整块黏膜标本取出后铺平用大头针固定，浸泡于甲醛溶液送检，及时与病理科医师沟通，切片制作时每间距2 mm切片，保证横轴、纵轴水平都能准确评价病变是否在切除标本的边缘以内，任何一个切片的长度都大于相邻切片中癌肿的长度。术后病理检查如发现黏膜下层脉管癌细胞浸润或基底切缘癌细胞阳性建议追加外科手术。

1.2.5 随访:术后2～3个月、6个月、12个月复查胃镜，观察创面愈合情况，并对创面及边缘黏膜多点活检病理检查，以后每年复查胃镜1～2次。

2 结果

50例病灶均一次性完整剥离，手术时间15～150 min，平均50 min，未发生消化道大出血、穿孔等严重并发症。34例术前活检病理为低级别上皮内瘤变的病灶，ESD术后病理诊断为低级别上皮内瘤变22例、高级别上皮内瘤变6例、黏膜内癌4例、黏膜下浅层癌2例，其中高分化腺癌3例、中分化腺癌3例。16例术前活检病理为高级别上皮内瘤变的病灶，ESD术后病理诊断为慢性炎症肠上皮化生1例、高级别上皮内瘤变5例、黏膜内癌3例、黏膜下浅层癌4例、黏膜下层癌3例，1例基底切缘阳性，其中高分化腺癌3例、中分化腺癌5例、低分化腺癌2例。对3例黏膜下层癌追加外科手术，外科术后大体标本均未见癌细胞，周围淋巴结癌细胞阳性1例;水平切缘见轻度异型增生4例，3例治疗后消失，1例至18个月变为重度异型增生，其余经内镜随访12～24个月，未见复发。图1～10为其中1例患者检查及ESD诊治过程。

图1 第一次胃镜:胃体下段小弯侧一浅溃疡;图2 第一次胃镜病理:低级别上皮内瘤变;图3 4个月后胃镜:原溃疡愈合，局部黏膜粗糙糜烂，呈IIa+IIb改变;图4 第二次胃镜病理:低级别上皮内瘤变;图5 ESD1:靛胭脂染色后病灶黏膜表现;图6 ESD2:病灶黏膜剥离中;图7 ESD3:病灶黏膜剥离中;图8 ESD4:剥离后创面;图9 ESD标本:病灶剥离后标本;图10 ESD术后病理:高级别上皮内瘤变Fig 1 The first gastroscopy:a flat gastric ulcer at the lesser curvature of the lower body;Fig 2 The first pathohistology:lowgrade intraepithelial neoplasia;Fig 3 The second gastroscopy after four months:the ulcer healing，local mucosal surface was lightly rough and reddish，type IIa+IIb;Fig 4 The second pathohistology:low-grade intraepithelial neoplasia;Fig 5 The lesion mucosal surface after indigo carmine spraying;Fig 6 The lesion mucosal dissection;Fig 7 The lesion mucosal dissection;Fig 8 The wound after ESD;Fig 9 The lesion specimen;Fig 10 The pathohistology ater ESD:high-grade intraepithelial neoplasia

3 讨论

胃上皮内瘤变是近年来提出的病理诊断名词，逐步被用于胃肠道疾病的内镜活检病理诊断;2000年国际癌症研究机构关于胃肠道癌前病变的诊断命名做了新的规范，取消了原来应用的“不典型增生或异形增生”、“原位癌”、“癌疑”等名词，对于癌前病变统一以“上皮内瘤变”(intraepithelial neoplasia，IN)命名［1］。上皮内瘤变分为2级，即低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。LGIN指上皮结构和细胞学异常局限于上皮的下半部，相当于胃黏膜轻度和中度异型增生，经治疗可部分消退。HGIN指上皮结构和细胞学异常扩展至上皮的上半部乃至全层，相当于胃黏膜重度异型增生和原位癌。

胃上皮内瘤变与胃癌关系密切，国内外有较多对胃黏膜上皮内瘤变与胃癌关系的研究。对HGIN的认识较为一致，有报道HGIN消退占0～16%，持续占14% ～58%，而有25% ～85%进展为浸润性癌［2］，国内吴云林等［3］对胃黏膜活检组织检查显示HGIN后行手术治疗的44例患者就内镜下胃黏膜病灶特点与手术病理间的比较研究后证实维持HGIN诊断者仅6例(13.6%)，其余38 例(86.4%)均为胃癌，且 HGIN 发生逆转的概率较小。本组16例胃镜病理诊断HGIN的病灶，虽然病变浅表，ESD术后病理证实10例为早期胃癌，因此对于高级别上皮内瘤变主张积极行外科干预，如病变表浅，溃疡不超过1 cm，可通过行超声内镜、CT检查排除肿大淋巴结后考虑行ESD，本组1例Ⅲ型病灶，术前超声内镜检查黏膜下层完整，ESD术后病理为中分化腺癌，侵及黏膜肌层;对于胃镜下表现为肿块、深凹溃疡、胃腔变形、胃壁局部蠕动减弱等征象，虽然活检病理为HGIN，其实已存在胃癌，应行开腹手术。

对于LGIN的处理令临床医生感到困扰。国外文献［4］报道，LGIN的复原率是38% ～40%，持续不变率是19%～28%，0～15%的病例进展到高级别胃上皮内瘤;国内孙圣斌等［5］认为内镜下各种类型的慢性胃炎均可合并LGIN，内镜下炎症较重者发生率较高，经治疗LGIN具有可逆性。目前为止还没有对于LGIN进行外科处理的报道，因此对于此类患者不适合开腹手术，也无手术指征，似乎提示对于LGIN不需外科处理，仅定期观察即可。本组34例胃镜病理诊断LGIN的病灶，ESD术后病理证实早期胃癌6例、HGIN 6例;其中15例1年内多次胃镜复查病理提示LGIN，ESD术后早期胃癌5例、HGIN 6例，仅 4例维持LGIN;4例胃底贲门部的LGIN病灶，ESD术后早期胃癌2例、HGIN 1例，仅1例维持 LGIN。因此，对于LGIN的处理要结合病程长短、是否有明确病灶、药物治疗后病灶是否变化、病灶部位等多种因素考虑。

上皮内瘤变应该是由一个整个切除的标本来进行诊断，而不适用于活检诊断，WHO工作小组强调在活检时应用上皮内瘤变这一名称，不排斥同时存在癌的可能性。随着内镜治疗技术的成熟，胃镜下有明确病灶的胃上皮内瘤变，可考虑行ESD治疗，以及时发现早期胃癌，并有效预防胃癌的发生、发展。

［1］Hamilton SR，Aaltonen LA.World Health Organization Classification of Tumors:pathology and genetics of tumors of digestive system［M］.Lyon:IARC Press，2000:37-68.

［2］Misdraji J，Lauwers GY.Gastric epithelial dysplasia［J］.Semin Diagn Pathol，2002，19(1):20-30.

［3］Wu YL，Wu L，Guo Y，et al.Endoscopic features and surgical results of gastric high-grade intraepithelial neoplasia［J］.Journal of Shanghai Jiaotong University，2007，27(5):552-553.吴云林，吴巍，郭艳，等.胃黏膜高级别上皮内瘤变的内镜识别与手术病例研究［J］.上海交通大学学报，2007，27(5):552-553.

［4］Dixon MF.Gastrointestinal epithelial neoplasia:Vienna revisited［J］.Gut，2002，51(1):130-131.

［5］Sun SB，Wu J，Wang P，et al.Clinical features and outcome of chronic gastritis accompanying low-grade intraepithelial neoplasia ［J］.World Chin J Digestol，2009，17(10):1030-1032.孙圣斌，吴杰，王萍，等.慢性胃炎伴低级别上皮内瘤的临床特点及转归［J］.世界华人消化杂志，2009，17(10):1030-1032.