NOTES瘘口闭合技术的研究及应用

张修礼，杨云生

解放军总医院消化疾病中心，北京 100853

“如何更微创地进入腹腔从而减轻或避免因腹壁切开所带来的并发症”-这一思维理念直接推动了上世纪八十年代以来从开腹手术到腹腔镜的历史性转变。NOTES(naturalorifice transluminalsurgery，NOTES)的设计思路则完全放弃了经腹壁进入腹腔的传统思维模式，而改以“经空腔脏器等自然腔道”进入腹腔(或胸腔等)，从而达到“无腹部手术疤痕”的效果。自2004年第一篇NOTES研究报告发表以来，NOTES就以其崭新的设计理念以及“更微创且具有潜在替代腹腔镜的应用前景”而吸引着国内外广大内镜医师和外科医师的极大研究热情［1］。近年来，NOTES研究报告迅速增加，其临床应用也在尝试中。

但由于目前仍有大量技术难题需要解决，NOTES向临床过度受到了严重制约。2005年NOSCAR发表的白皮书中将目前NOTES需要解决的技术难题进行了总结和描述［2］。其中，作为进入腹腔的人工通路-内脏瘘口的闭合技术是NOTES应用于临床前必须优先解决的技术难题之一。可靠的瘘口闭合是防止腹腔感染，完成NOTES操作的重要环节。尽管有报告指出，不闭合瘘口的实验动物也可良好存活，但这种不闭合瘘口所带来的不确定性是临床应用所无法接受的。

适合NOTES瘘口闭合的方法和器械应该具备适合内镜下应用、操作简单且效果可靠的基本要求;经过近年来不断努力，一批新的适合内镜下操作的瘘口闭合方法和(原型)器械不断出现，大大加速了该领域的技术发展。目前应用于该领域的技术可大体归纳为内镜针式缝合技术、内镜金属夹系统、内镜吻合器及内镜封堵技术等。现简要介绍该领域研究及应用进展。

1 内镜针式缝合系统

内镜针式缝合系统均以模拟传统手工缝合为基础，因此，受传统思维的影响，它对瘘口的闭合效果也最容易被人们认可和接受。目前被开发的内镜针式缝合系统较多，如 Eagle Claw系统、T-tags系统、flexible Endostitch及NDO Plicator等。但现有的内镜缝合系统均存在设计相对复杂、体积较大、在内镜下操作有一定困难的弊端;同时，目前开发的内镜缝合系统也均存在误伤邻近脏器的潜在风险，这些缺点限制了它们的应用前景。现介绍如下几种内镜缝合系统。

1.1 Eagle Claw内镜缝合系统 Eagle Claw内镜缝合系统为Olympus公司产品，是典型的针式缝合系统。它最早用于内镜下消化性溃疡的缝合止血治疗，后由Apollo研究组加以改进并应用于NOTES瘘口的闭合治疗。Eagle Claw内镜缝合系统需绑定于镜身，随内镜一起送达消化道(需外套管提供保护)，可在内镜直视下完成操作，实现对消化管壁的全层缝合(见图1)。动物实验表现，Eagle Claw具有较好地对消化道瘘口的闭合作用，但误伤邻近脏器的潜在风险是其明显不足［3］。期待Eagle Claw的改进型能克服目前存在的缺点，则其应用前景广阔。

图1 Eagle Claw缝合系统Fig 1 Eagle Claw endoscopic suturing device

1.2 T-tags系统 该系统预装于中空的19 G的穿刺针内，将穿刺针自内镜工作孔道送达瘘口部位，先以穿刺针穿透一侧瘘口壁至腔外，释放一个T-tag后回撤穿刺针至胃腔内，再以同样方法穿刺对侧瘘口壁，释放另一个T-tag。最后收紧牵拉线，瘘口随之封闭。如需多个T-tags系统封闭瘘口，可重复上述操作。由T-tags系统后来又发展了“合包型T-tags系统”(purse string modified T-tags)。T-tags系统在大量动物及少数人体应用中显示了较好的治疗效果，但同Eagle Claw内镜缝合系统一样，由于穿刺针需穿透管壁到腔外，因此也有误伤邻近脏器的报道［4］。有研究发现，T-tags系统可因过度收紧牵拉线等原因而致瘘口闭合效果欠佳。

1.3 可曲式Endostitch系统 该系统由腹腔镜器械发展而来，其缝合针可交替缝合瘘口两侧边缘，无需打结。在一组对比实验中，可曲式Endostitch系统的闭合效果不差于手工缝合，但由于操作难度大，其临床应用受到影响［5］。

2 传统内镜金属夹TTS与新型内镜金属夹OTSC

在早期NOTES实践(动物及人体实验)中，人们自然地沿用了内镜操作中已普遍使用的传统内镜金属夹TTS(Through-The-Scope Clip)对瘘口进行闭合，并在多数实验中取得了成功。但由于TTS为通过内镜工作孔道实施的夹闭系统，常使其操作成功率较低，且金属夹的口径有限、闭合力亦较弱;因此，对于口径较大(＞1 cm)或边缘明显水肿的瘘口，其成功率较低、且不能实现瘘口壁的全层闭合。

新型OTSC(Over-The-Scope Clip)虽也为内镜金属夹系列，但它的设计已完全不同于TTS。OTSC借鉴了静脉套扎器的设计原理，只是用更大的金属夹代替了静脉套扎器的橡皮圈而已。因此，OTSC是一种操作简单的新型内镜金属夹。相对于TTS而言，OTSC可提供8～9 N的较大闭合力，可实现消化道全层闭合且不会引起组织坏死;其次OTSC闭合内径较大(规格10～13 mm不等)，能满足对较大瘘口(1～2 cm)的闭合需求;此外，OTSC还配有专门设计的Twin-Grasper，用以对瘘口边缘进行精确定位和钳夹，从而更准确地对瘘口进行完全闭合(见图2)。正是由于OTSC的这些优点，它在NOTES瘘口闭合、消化道非曲张静脉出血以及消化道穿孔等方面都显示了良好的治疗效果。有对比实验研究发现，OTSC对胃壁瘘口的闭合作用比人工缝合的效果更好［6］;我们在动物实验中将OTSC应用于胃底瘘口闭合的研究，急性及存活实验均证实OTSC对胃底瘘口的闭合也是可行的［7］。

从目前的文献研究看，OTSC金属夹是一种操作简单、效果可靠的瘘口闭合机械，更适合于直径较大的瘘口;另外，与内镜下缝合系统相比，由于OTSC的释放为腔内操作，所以几乎没有误伤腔外脏器的潜在风险，且可实现对瘘口的全层闭合。因此，该闭合装置在NOTES中的应用前景广阔。

图2 OTSC系统Fig 2 OTSC system

3 隔膜封堵系统

有人将目前在心脏隔膜缺损性疾病中应用较为成熟的“隔膜封堵系统”直接用于NOTES瘘口的闭合，并取得了良好闭合效果［8］。该系统的优点是(1)“隔膜封堵系统”在心脏隔膜缺损性疾病中应用较为成熟，其操作程序更易于掌握;(2)“隔膜封堵系统”可通过目前常用的标准内镜工作孔道将封堵器送达治疗部位，无需绑定于内镜，使操作更方便;(3)“隔膜封堵系统”的释放可在内镜直视下完成，准确性更好。虽然该系统在心脏隔膜缺损性疾病中的应用是成熟的，但在消化道的特殊环境下长期存在，其生物相容性还需进一步观察。

4 内镜吻合器

外科吻合器是早已被成功应用于传统外科及腹腔镜手术中的一种器械，如将之加以改进以适应内镜条件下的应用，则可用于 NOTES瘘口的闭合。德国Power Medical Interventions公司设计的一款可曲式内镜吻合器，其操作由电脑调节控制，兼有封闭和切除作用。尽管在内镜下使用其操控性还有一些难度，但体外实验表明，它仍可获得对瘘口良好的闭合效果。目前该款产品已有应用于临床的报道。

5 胃壁固定术

有人利用内镜医师熟悉的PEG穿壁技术及胃壁固定术对NOTES瘘口进行闭合，也达到了较好闭合效果［9］。但该方法只能用于胃前壁的瘘口闭合，且操作相对繁琐，需多次穿透胃壁，其临床中应用可能会受到较大限制(见图3)。

图3 胃壁固定术［9］Fig 3 Gastropexy technique

总之，经过多年努力NOTES瘘口闭合技术已取得了巨大进步。但到目前为止，现有瘘口闭合技术及器械在内镜下应用仍有较大改进和提升的空间;虽有个别较为理想的方法(如OTSC)，但其临床应用也需要长时间不断观察和验证;这也正是致力于NOTES研究的科研工作者需要不断努力的方向。

［1］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［2］ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005 ［J］.Gastrointest Endosc，2006，63(2):199-203.

［3］Chiu PW，Lau JY，Ng EK，et al.Closure of a gastrotomy after transgastric tubal ligation by using the Eagle Claw VII:a survival experiment in a porcine model(with video)［J］.Gastrointest Endosc，2008，68(3):554-558.

［4］Park PO，Bergström M，Ikeda K，et al.Experimental studies of transgastric gallbladder surgery:cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis［J］.Gastrointest Endosc，2005，61(4):601-606.

［5］Voermans RO，Worm AM，van Berge Henegouwen MI，et al.In vitro comparison and evaluation of seven gastric closure modalities for natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES)［J］.Endoscopy，2008，40(7):595-601.

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