胃左动脉动脉瘤破裂出血病例报道1例

吴长才，舒建昌，周雄根

暨南大学附属广州红十字会医院消化内科，广东 广州 510220

病例 患者，男，78岁，因“反复中上腹痛2年，排黑便1周伴呕血1次”于2011年3月19日入院。患者2年前无明显诱因下出现中上腹隐痛，呈阵发性，伴顶胀感，常在餐后2 h出现，无他处放射，与体位、排便无关，伴反酸、嗳气。1周前开始出现排黑便，每天1次，量约100 g，伴呕鲜血1次，量约500 mL，伴纳差、乏力、头晕、晕厥，无四肢冰冷，无抽搐，无冷汗，家人急呼120来我院急诊，给予静滴“氨甲苯酸”等对症治疗后，为进一步诊治收入我科。自发病以来，无伴全身及虹膜黄染、厌油，无胸闷、胸痛，无低热、盗汗，小便正常，体质量无明显下降。否认胃病和肝病史，否认饮酒史，否认长期服用药物史。入院体查:T 35.6 ℃，P 110 次/min，R 20 次/min，BP 90/35 mmHg(1 mm-Hg=0.133 KPa);神志清晰，体型偏瘦，检查合作。重度贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率110次/min，律齐，未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢湿冷，双下肢无浮肿。实验室检查:白细胞11.52×109/L，红细胞 2.20 ×1012/L，血红蛋白 32.9 g/L，pH 7.267，标准碳酸氢盐12.5 mmol/L，实际碳酸氢盐 10.7 mmol/L。大便潜血阳性。入院诊断“1.上消化道出血查因:急性糜烂性出血性胃炎?消化性溃疡并出血?消化系统肿瘤并出血?2.重度贫血”。立即予以补液、输血、抑酸、止血、纠正酸碱平衡等治疗。患者腹痛较前好转，无呕血、无排黑便，病情好转。2011年3月24日胃镜检查示:1.胃体巨大溃疡。2.食管中段黏膜下肿物，考虑肿大血管可能性大。病理诊断:病变符合“胃体”溃疡病(活动期)。继续予以止血、抑酸、补液等治疗，患者无呕血、黑便，排黄色成形软便，胃纳、精神可，病情渐好转。2011年3月27日患者无明显诱因再次呕鲜血，量约1500 mL，后排暗红色血便500～800 g，伴有头晕。查体:BP 70/46 mmHg，P 108 次/min，神智尚清，重度贫血貌，心肺(－)，腹软，剑突下压痛，全腹无反跳痛，肠鸣音活跃。考虑患者“消化道大出血”，予以快速建立静脉通道，补充血容量、输血、抑酸，止血并予以“垂体后叶素、生长抑素”等药物治疗，血压逐渐上升至102/58 mmHg。急行腹腔动脉造影术示:胃左动脉主干近端见一囊状动脉瘤(见图1)，直径约5 mm，胃左动脉远端分支，见造影剂外渗，考虑为胃左动脉动脉瘤破裂出血，即予以行胃左动脉选择性栓塞术。术后继续止血、制酸、纠正贫血、抗感染等治疗，病情逐渐好转，最后治愈出院。

讨论 临床上上消化道出血最常见的病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80% ～90%。杜氏(Dieulafoy)损害、血管畸形、内脏动脉瘤等病因在临床上较为少见，且未能引起足够重视，常致误诊、漏诊。

内脏动脉瘤发病率低，约占人群总数的0.2%，且病因不明，可能与感染、门静脉高压、动脉粥样硬化、多次妊娠、先天性因素及创伤等因素有关。少数患者可有腹部不适或隐痛，其中以脾动脉瘤较为常见，约占60%，多为节段性扩张，胃左动脉瘤则更为罕见。

内脏动脉瘤多无明显症状，常为体检及腹部手术时偶然发现，约80%的病例是在破裂后被发现［1］。临床常无症状，少数迅速增大者可有上腹痛，可放射至肩背部［2］。当腹痛加剧时可能是动脉瘤破裂的先兆，还可因压迫邻近脏器而引起相应症状。随着各种非侵袭性诊断技术的运用，内脏动脉瘤发现率也不断提高。超声、CTA、DSA、MRA可确诊内脏动脉瘤，动脉造影还可显示瘤体的部位、大小、腔内情况，有助于选择治疗方案。Stone等［3］总结306例内脏动脉瘤后指出，当瘤体直径大于2 cm时，破裂风险增大，应手术治疗。早期发现，及时手术，预后一般较好。

胃左动脉瘤分为壁内型和壁外型。壁外型多由动脉瘤破裂导致腹腔内大出血而发生休克，或腹膜后食管周围包块经内镜超声、选择性血管造影、剖腹探查等明确诊断，壁外型胃左动脉瘤明确诊断后可行外科剖腹探查术或腹腔镜动脉瘤结扎术和介入血管栓塞术等治疗。壁内型胃左动脉瘤平时可无临床表现，可突然破裂致上消化道大出血。由于该疾病罕见，术前常不能明确诊断。本例患者以上消化道大出血为主要临床表现，一次电子胃镜检查发现胃体后壁小弯侧巨大溃疡，直径超过8 cm，较深，表面肉芽样，诊断为胃体巨大溃疡，而胃体巨大溃疡也亦可导致周期性上消化道大出血，因而导致漏诊。后行腹腔动脉造影术示:胃左动脉主干近端见一囊状动脉瘤，直径约5 mm，胃左动脉远端分支，见造影剂外渗。壁内型胃左动脉瘤手术方法为胃大部分切除术或动脉瘤局部胃壁切除术。该病例病灶位于胃体，高龄且病情危重，手术风险高，因而行胃左动脉栓塞术。

图1 胃左动脉选择性栓塞术Fig 1 Left gastric artery selective embolization

本例患者诊断为胃左动脉瘤破裂出血合并有胃体巨大溃疡，予以止血、补液、抑酸等对症治疗后，患者仍有反复出血，病情好转后又反复恶化，行腹腔动脉造影术发现胃左动脉主干近端一直径约5 mm囊状动脉瘤，予以行胃左动脉栓塞术后，继续止血、补液、抑酸等治疗后患者出血停止。内脏动脉瘤破裂出血在临床上常易漏诊与本病较为少见、年轻医生经验不足、对消化道出血少见病因(杜氏损害、血管畸形、内脏动脉瘤等)缺乏必要的认识等有关。本例患者同时合并有胃溃疡并出血，临床工作中只考虑了常见病因，而忽略少见病因，也是漏诊、误诊的病因之一。对不明原因的消化道出血患者，如何进行早期发现、早期诊断，减少误诊、漏诊率，提高医疗诊疗水平，值得大家在临床工作中思考与总结。

［1］Papadimitriou DK，Pitoulias GA，Tachtsi MD，et al.Celiac artery aneurysm associated with atherosclerotic common hepatic arterystenosis［J］.Vasa，2005，34(2):136-139.

［2］Yan Q，Chen WX，Xie XD，et al.One case of splenic artery aneurysms and left the stomach aneurysm［J］.Radiol Practice，2006，21(10):1086.闫庆，陈卫霞，谢晓东，等.脾动脉全程动脉瘤及胃左动脉瘤一例［J］.放射学实践，2006，21(10):1086.

［3］Stone WM，Abb as MA，Gloviczki P，et al.Celiac arterial aneurysms:a critical reappraisal of arareentity［J］.Arch Surg，2002，137(6):670-674.