复发性喉癌的手术治疗探讨

郭 燕 孙秀珍 佟 凯 吕 萍

1.大连医科大学附属第二医院耳鼻喉科，辽宁大连 116027；2.大连医科大学附属第一医院耳鼻喉科，辽宁大连 106023；3.大连医科大学附属第二医院耳鼻喉科，辽宁大连 106027

目前喉癌治疗后复发在临床上占10%左右[1]。主要为局部复发和（或）颈部淋巴结复发，治疗主要以手术切除为主。本文通过报告收治的25例复发性喉癌的临床病例，探讨手术治疗的有关问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取1995～2005年收治25例喉癌复发患者，均为男性，年龄42～85岁，中位年龄66岁。全部病例均经病理确诊为鳞状细胞癌，声门上型10例，声门型15例。复发时间为3～40个月，平均的复发时间为16个月。失访1例以死亡计，随访满5年24例。患者初次治疗方式与复发部位见表1。

1.2 全喉切除术后复发癌的手术方法

7例全喉切除术后出现患侧颈部淋巴结复发，行患侧颈淋巴结清扫术。其中有4例因颈总动脉被肿瘤颈部局部复发侵及，破裂出血，行颈部根治性颈部淋巴结清扫术或复发灶扩大切除并颈总动脉结扎术，术后1例出现偏瘫，术后3例未出现偏瘫。因下咽局部复发这其中有2例因行全下咽部分口咽切除术，胸大肌皮瓣修补术，其中1例因颈段食道受侵同时行胃代食道术。有1例后出现肺部远处转移行姑息治疗。1例患者出现纵隔转移，行姑息治疗。

表1 初次治疗方式与复发部位（例）

1.3 部分喉切除术后复发癌的手术方法

4例发生颈部淋巴结复发。2例因颈内静脉受侵行根治性颈淋巴结清扫术，2例无周围组织受侵的行改良性颈淋巴结清扫术。9例局部复发再次手术，1例因复发肿瘤局限于半喉，故选择垂直半喉扩大切除术，25个月后保留的半喉内复发，再次行全喉切除术。8例因侵及范围较大，考虑不宜保留发音功能，行全喉切除术，4例局部复发并有颈部淋巴结转移。1例行全喉切除术及患侧颈淋巴结根治性清扫术，1例行全喉全下咽、部分舌根口咽切除，胸大肌皮瓣修复术，并患侧颈淋巴结根治性清扫术;1例行放射治疗后，因患者拒绝再次手术，未行再次手术治疗;1例行全喉及双侧颈淋巴结改良性清扫术，左颈部术后20个月局部复发，行局部复发灶切除术，术后3个月再次出现局部复发，后因呼吸困难行气管切开术，因为进食困难气切术后3个月行胃造瘘术，造瘘术后5个月因肿瘤侵及颈总动脉，并发生破裂，遂行颈总动脉结扎术，术后无偏瘫。

2 结果

2.1 生存率和生存质量

复发性喉癌再次手术治疗后3、5年生存率分别为25%和1%（根据Kaplan-Meier法计算），全部患者呼吸困难缓解，呼吸顺畅，均可经口进食（除1例行姑息胃造瘘手术），22例患者丧失自主发音功能。

2.2 并发症

术后发生咽瘘4例(行咽瘘手术修补后愈合2例，应用抗生素治疗及局部清创治疗后愈合2例)，因手术上届过高致面瘫及腮腺瘘各1例，肿瘤侵犯颈总动脉破裂5例(经急诊结扎颈动脉手术1例偏瘫，4例未出现并发症)，局部切口感染延期愈合2例（经抗感染换药治疗后愈合），因感染致气管食管瘘1例。

3 讨论

喉癌复发后，进展较快，侵犯范围较广，而且原结构遭到手术破坏，辨别不清，放疗后组织愈合能力及血供差，而且肿瘤复发后生物学行为也发生变化等，致使肿瘤复发不易早期诊断，治疗效果较第1次明显下降，再次手术治疗，风险和难度都较大，并且再次手术后因局部切除范围大，局部缺损的修复和重建难度更加增大。喉癌复发后虽然预后较差，但是早期发现,早期治疗仍有一定价值，否则，很快出现吞咽困难或呼吸困难，生存质量差。

现在，对于喉癌局部复发和颈部淋巴结转移，甚至较晚期的广泛复发多数人主张行根治性扩大手术治疗，对于不能耐受手术或手术范围较大不宜手术者，主张行通畅呼吸道或解除消化道梗阻等姑息手术[2]。本组首次手术行全喉切除术后2例出现局部复发，再次行复发灶扩大切除术，预后与文献报道一致。1例因下咽梗阻不能经口进食，行胃造瘘手术进食，提高了生存质量，延长了生命。行复发性喉癌根治性手术前，要行纤维喉镜、颈部CT检查了解有无淋巴结转移和复发肿瘤范围，结合初次治疗时的病理、手术方式等制订再次手术方案[3]。

首次手术行部分喉切除术的，在局部复发后一般首选采用全喉或复发灶扩大切除术，本组13例首次手术行部分喉切除术复发病例，再次手术均行全喉切除术及复发灶扩大切除术，预后与文献报道一致[4-5]。部分局限于喉内复发的病例，也可考虑再次手术行喉功能重建术。本组1例在第1次手术时为T1N0M0，故行患侧声带及肿瘤切除术，手术后术区肿瘤复发，因考虑复发肿瘤仍局限于患侧，故二次手术行患侧扩大部分垂直喉切除术，再次手术后11个月复发，复发后行全喉切除术。所以对于部分喉切除术后复发病例，考虑再次行保留喉功能的部分喉切除术一定要慎重。

喉癌复发后再次手术治疗一般切除范围较大，有时需采用局部软组织修补。本组1例病例局部复发后，行扩大切除局部复发病灶后，行胸大肌修复，消灭死腔，减小局部皮肤张力，术后恢复良好，另1例病例下咽局部复发，行下咽病变广泛切除，胃代食管术，胸大肌修复局部缺损术，术后恢复良好。我们需掌握局部软组织缺损修补手术，如局部皮瓣、胸大肌肌皮瓣、胃代食道等，这样可以使喉癌复发挽救手术切除范围扩大，同时可减少因缝合张力大、死腔等因素造成的咽瘘和术区感染等并发症的发生。

根据颈部淋巴结复发转移病变发现的早晚、患者身体状况、侵及范围等，决定颈部淋巴结复发后采取哪种治疗方式，条件允许者首选手术治疗[6]，辅以放疗或化疗等综合治疗。本组2例无喉术区复发，只颈淋巴结复发，无周围组织侵犯，行患侧颈淋巴结改良性颈清扫术，另有2例虽然无喉术区复发，只有颈淋巴结复发，但是有周围组织侵犯，行患侧颈淋巴结根治性颈清扫术。对于喉术区局部复发同时伴有颈部淋巴结转移的病例，不主张行改良颈淋巴结清扫术，主张行根治性颈淋巴结清扫术。颈部复发肿瘤多与颈动脉关系密切，解剖和保护颈动脉甚为重要。由于已手术和放疗，解剖标志不清，瘫痕粘连，手术风险较大，因此分离和解剖颈动脉时应仔细，先解剖出颈段颈动脉的远端和近端，再解剖中间段，可在不慎分破动脉时可及时止血结扎[7]。本组5例因复发肿瘤侵及颈动脉行颈动脉结扎，术后1例出现偏瘫。因颈部肿瘤复发侵及或与颈动脉相近，术前评估大脑底Wills环的代偿能力，以预测手术后是否出现偏瘫或死亡。颈部复发肿瘤侵犯范围较大，侵犯重要组织，难以完全切除，不能耐受手术患者，可行放化疗等辅助治疗[8]。本组2例远处转移患者，行化疗等姑息治疗，这是考虑有远处转移的患者，预后较差，故多首选放疗化疗等姑息保守治疗，多不行手术治疗。另外，不能耐受大手术患者也不宜行手术治疗，多行放疗、化疗、中医等姑息治疗方法或对症减状治疗[9]。例如为防止肿瘤增大所导致的呼吸困难，可提前行预防性气管切开术。另外对因肿瘤阻塞不能经口进食晚期患者，通过胃造瘘或经胃管鼻饲饮食，可改善体质，延长生命。本组有1例局部复发，不能经口进食患者，经胃造瘘术后，进食情况良好，提高了生存质量，延长了生存期。

咽瘘和切口感染是喉癌复发再次手术的最常见并发症。本组有4例咽瘘，发生率为16%，经抗感染换药和咽瘘修补术后愈合。避免或减少咽瘘，要求我们手术操作要认真仔细口，注意无菌原则，大剂量的放射治疗后或颈部缺损较大，容易产生吻合口瘘，尽量选择皮瓣修复，皮下放置负压引流管，避免术后局部血肿和死腔形成，使用有效敏感抗生素，预防咽瘘发生。若发生咽瘘，一般经鼻饲饮食、，改善患者的营养状况、抗感染治疗、局部换药和咽瘘修补术等治疗可愈合。本组切口感染2例，发生率为8%，通过局部换药，使用有效敏感抗生素后痊愈。对于在1年内切口感染反复迁延不愈，要注意可能为肿瘤复发[10]。另外，由于行颈部淋巴结清扫术时，上界清扫过高和腮腺下级未缝扎，本组出现1例腮腺漏和1例面瘫。

综上所述，喉癌复发后宜行手术与放疗或化疗等综合治疗，但疗效欠佳，长期生存率较低。喉癌术后，患者定期复诊，密切随诊，以及时发现复发，及时治疗。医师必须熟练掌握手术技术，认真细致，且仍需继续努力发现更佳的复发性喉癌的治疗方法与手段。

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