参附注射液对脓毒症患者心肌损伤的保护作用

邹捍东 周青山 周晨亮 夏文芳 姚 兰

武汉大学人民医院重症医学科，湖北武汉 430060

脓毒症是感染因素引起的全身炎症反应综合征（SIRS），常发展为脓毒性休克、多脏器功能障碍综合征（MODS），为临床危重患者的常见死亡原因之一。严重脓毒症患者各个器官功能都可以受累，心血管系统受累往往表现为外周血管阻力下降和心脏泵功能衰竭[1]。由于脓毒症发病可牵涉到多种病理途径，而中医药治疗有多作用、多靶点特点，经典中药制剂参附注射液常用于救治心源性休克、充血性心力衰竭等疾病，可能对脓毒症心肌损伤亦有治疗作用[2-4]。本研究旨在通过观察参附注射液对脓毒症患者血肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和脑尿钠肽（BNP）水平的影响，探讨其对脓毒症患者心肌损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年12月～2011年12月入住我院重症医学科的48例成年脓毒症患者，其中，男28例，女20例；年龄24～66岁，平均（42.6±16.8）岁。入选标准：①≥18岁的成年患者；②脓毒症诊断标准：采用2008年美国华盛顿 “国际脓毒症定义会议”制订的诊断标准。排除标准：①住院时间＜72 h；②确诊肿瘤患者；③既往有严重心衰、肝硬化、尿毒症、慢性呼吸衰竭、痴呆和造血系统严重损伤者；④HIV感染者，系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫系统疾病；⑤脑死亡；⑥合并各类型的精神病；⑦对本药过敏者；⑧经血液滤过治疗者。符合入选标准的患者分为SF组（n=30）和对照组（n=18）。两组患者在性别、年龄构成及治疗前急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）以及血cTnⅠ、NT-proBNP水平之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。APACHEⅡ评分由急性生理学评分（A）、年龄评分（B）、慢性健康状况评分（C）三部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。

1.2 方法

SF组患者在常规ICU抗脓毒症集束化治疗基础上同时加用参附注射液：静脉输注参附注射液100 mL，加入100 mL生理盐水，每日1次，对照组患者给予等量注射用生理盐水。记录两组患者治疗前（T0），治疗后 24 h（T1）、48 h（T2）及 72 h（T3）的血cTnⅠ和NT-proBNP水平；T0时点和 T3时点的APACHEⅡ评分，ICU住院时间以及28 d病死率。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者基本情况比较（±s）

表1 两组患者基本情况比较（±s）

组别 例数 年龄（岁）性别比（女/男）APACHEⅡcTnⅠ（ng/mL）NT-proBNP（pg/mL）SF组对照组t/χ2值P值30 18 43.2±17.2 46.8±18.5 1.12＞0.05 18/12 10/8 0.68＞0.05 18.85±5.65 19.76±7.18 0.87＞0.05 5.18±1.15 5.25±0.87 1.23＞0.05 5 551.56±354.23 6 102.63±312.21 1.27＞0.05

2 结果

2.1 两组患者血cTnⅠ和NT-proBNP水平比较

两组患者T0时点的血cTnⅠ和NT-proBNP水平差异无统计学意义（P ＞ 0.05），SF 组患者 T1、T2、T3时点的血 cTnⅠ和NT-proBNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表2 两组患者血cTnⅠ比较（±s，ng/mL）

表2 两组患者血cTnⅠ比较（±s，ng/mL）

组别 例数 T0 T1 T2 T3 SF组对照组t值P值30 18 5.18±1.15 5.25±0.87 0.93＞0.05 4.32±1.23 5.24±1.18 2.21＜0.05 3.88±1.52 4.55±0.58 2.41＜0.05 2.85±0.86 3.66±1.23 2.46＜0.05

表3 两组患者血NT-proBNP水平比较（±s，pg/mL）

表3 两组患者血NT-proBNP水平比较（±s，pg/mL）

组别 例数 T0 T1 T2 T3 SF组对照组t值P值30 18 5 551.56±354.23 6 102.63±312.21 1.27＞0.05 3 876.05±350.54 4 865.45±247.73 2.45＜0.05 2 873.12±482.35 4 576.45±512.60 2.53＜0.05 986.23±238.76 2 109.48±185.05 2.87＜0.05

2.2 两组患者T0、T3时APACHEⅡ评分比较

两组患者T0时点APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05），SF组患者T3时点的APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者T0、T3时APACHEⅡ评分比较（±s，分）

表4 两组患者T0、T3时APACHEⅡ评分比较（±s，分）

组别 例数 T0 T3 SF组对照组t值P值30 18 18.85±5.65 19.76±7.18 1.32＞0.05 14.45±4.14 20.35±6.54 2.56＜0.05

2.3 两组患者ICU入住时间以及28 d病死率比较

SF组和对照组患者ICU入住时间分别为（9.35±3.20）d、（10.12±4.13）d，组间比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 SF组和对照组患者的28 d病死率分别为13.3%、16.7%，组间比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

脓毒症是指由于感染因素导致的全身炎性反应综合征，脓毒症患者心肌损伤的原因可能有几个方面[5-9]：①内毒素、细胞因子、氧自由基、激活的中性粒细胞、巨噬细胞和内皮细胞对心肌的直接损害；②细菌内毒素对心肌细胞的毒性作用；③微循环障碍导致心肌细胞缺血；④大剂量应用血管活性药物可以增加组织氧耗而导致心肌细胞缺氧性损害；⑤快速大量的液体复苏治疗使心室充盈压力和心肌张力急剧升高，可能导致心肌细胞受损。超敏cTnⅠ是心肌损伤的特异性标志物，当心肌细胞受损时，cTnⅠ迅速透过细胞膜释放入血，所以cTnⅠ的早期阳性率较高，并能检出微小心肌损伤。脑尿钠肽又称B型尿钠肽主要由心室肌细胞分泌的心脏激素，为32氨基酸组成的多肽片段，当心功能不全时，血中BNP水平代偿性升高。BNP可通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致利钠、利尿，降低全身及肺血管阻力，提高心输出量和改善舒张功能。心肌细胞所分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式存在，当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下裂解为由76个氨基酸组成的无活性的直线多肽和32个氨基酸组成的活性环状多肽，释放入血循环，分别被称为NT-proBNP和BNP，前者在血液中的生物半衰期为2～3 h，后者半衰期20多分钟，因此循环中NT-proBNP浓度高于BNP，敏感度高。研究表明，脓毒症患者BNP升高提示心肌功能受损[10]，BNP的检测被认为是预测严重脓毒症和脓毒症休克时心功能不全和死亡率的指标[11-12]。

参附注射液主要成分为红参、附子，具有回阳救逆、益气固脱的作用，临床常用于心源性休克、充血性心力衰竭等疾病。药理研究表明[13]，参附注射液主要含人参皂苷、水溶性生物碱等成分。近年来，随着人参皂苷对心血管系统作用的深入研究，发现其具有抑制心肌肥厚、抑制血管内皮细胞凋亡及舒张血管等作用；人参皂苷、乌头类生物碱能减慢心率，降低脑及外周血管阻力，降低心脏负荷，减少心肌耗氧量以及改善心肌缺血时游离脂肪酸代谢紊乱，并可兴奋心肌细胞β受体，明显改善心功能。

本研究中SF组和对照组的脓毒症患者血cTnⅠ和NT-proBNP均有明显升高，随着ICU脓毒症集束化治疗的进行，血cTnⅠ和NT-proBNP水平呈下降趋势。而在相同观察时点（24、48、72 h），SF 组的患者血 cTn Ⅰ和 NT-proBNP 水平明显低于对照组，结果提示参附注射液可以有效f减轻脓毒症患者的心肌损伤。ICU治疗3 d后SF组患者的APACHEⅡ评分低于对照组，但在ICU入住时间和28 d病死率方面，SF组患者没有显示明显的优势。

参附注射液对脓毒症患者的心肌保护作用可能与其抗氧化、减少钙超载、改善心肌舒缩功能和抗休克作用有关[14-16]，具体机制还有待进一步研究。

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