我院注射用硫酸头孢噻利干预前后应用分析

杨 燕，徐红青，刘亚蓉，徐 勤，黄敏燕

“特殊使用”类抗菌药物是一类抗菌活性强、价格昂贵、不良反应明显、不宜随意应用或需临床谨慎应用，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物。为规范其临床应用，我院从2009年5月起，应用医院信息管理系统(HIS)定位调查应用“特殊使用”类抗菌药物的病例，对4个类别“特殊使用”类抗菌药物(除抗真菌药物外)中的3个类别即第4代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物、多肽类与其他抗菌药物的临床应用分时间、分阶段地进行整体研究和个别研究［1-3］，并将调查结果反馈给院部、医务科和临床相关科室，制订相应的整改措施和方案。通过调查→干预→再调查→继续干预的循环方式，使该类抗菌药物临床应用的总体水平日趋合理和规范。在此基础上，笔者于2011年9月对4代头孢菌素的代表性药物—注射用硫酸头孢噻利的临床应用进行重点调查和分析，以进一步了解干预成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 根据临床干预管理政策的实施时间，以2008年8月1日-2009年3月31日为干预前阶段，2009年9月1日-2010年4月30日为干预后阶段，入选对象为我院住院期间应用注射用硫酸头孢噻利的病例，共计123例。

1.2 调查方法 通过HIS，分别筛选上述时间段内应用注射用硫酸头孢噻利的病区，将其分为手术科室和非手术科室，提取相关病历号，得到干预前病例115例(手术科室94例，非手术科室21例);干预后8例(均为手术科室)。

1.3 干预措施 根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》［4］(简称《原则》)和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［5］(简称“38号文件”)，我院制定了相应规章和规定，建立了抗菌药物分级管理制度和“特殊使用”类抗菌药物使用审批程序等，在《一院药讯》、《医疗信息》等医院内部刊物上宣教，定期由临床药师对全院医师进行抗菌药物合理应用培训和处方点评，制定相关奖惩措施并落实。

1.4 调查内容与评价标准 按照《上海市抗菌药物临床应用实施细则》［6］中住院患者抗菌药物应用情况检查项目表，对上述123例住院患者注射用硫酸头孢噻利的应用情况进行统计(仅参考检查项，未予评分)，评价标准参照《原则》与“38号文件”中常见手术预防用抗菌药物表及注射用硫酸头孢噻利药品说明书。

2 结果

2.1 患者基本情况 干预前115例。其中，手术科室94例:施行手术79例(Ⅰ类切口52例，Ⅱ类切口16例，Ⅲ类切口11例)，未施行手术15例;非手术科室21例;男79例，女36例;年龄10～86岁，平均年龄49.0岁。干预后8例，均为手术科室病例，施行手术3例，切口类型均为Ⅱ类，另5例未施行手术;男5例，女3例;年龄17～64岁，平均年龄46.0岁。

2.2 抗菌药物应用情况 按照评价标准和注射用硫酸头孢噻利药品说明书，干预前手术科室患者94例，其中Ⅰ类切口52例，36例预防用抗菌药物不合理;Ⅱ类切口16例，9例预防用抗菌药物不合理;Ⅲ类切口11例，无不合理应用现象(见表1)。干预前非手术科室患者21例，其中6例不合理预防应用抗菌药物。干预前115例患者，不合理应用51例，占44.3%。干预后的8例手术科室患者，均为抗菌药物治疗性应用，无不合理预防性使用。干预前、后患者用药疗程对比见表2;干预前、后注射用硫酸头孢噻利用法用量合理性对比见表3。

表1 干预前45例手术科室患者不合理预防应用注射用硫酸头孢噻利情况(例)

表2 干预前、后注射用硫酸头孢噻利给药疗程对比(例)

表3 干预前、后注射用硫酸头孢噻利用法用量合理性对比

2.3 微生物检查及药敏试验 123例中，干预前、后分别有28例患者和6例患者进行微生物检查，培养出阳性致病菌，并进行了药敏试验，见表4。

表4 干预前、后微生物检查及药敏试验情况(例，%)

2.4 抗菌药物分级管理情况 干预前、后注射用硫酸头孢噻利处方使用权限情况见表5。

表5 干预前、后注射用硫酸头孢噻利处方使用权限情况(例，%)

2.5 特殊患者应用注射用硫酸头孢噻利剂量调整情况 干预前115例患者，肾功能损害9例(应依据药品说明书、患者的肌酐清除率进行剂量调整)，均未进行剂量减量调整。干预后的8例患者无肾功能异常，无法比较。

2.6 干预前、后注射用硫酸头孢噻利用药频度(DDDs)及药物利用指数(DUI)对比 由于我院规定“特殊使用”类抗菌药物一般只能在患者发生重症感染时应用，故确定注射用硫酸头孢噻利的DDD值为治疗重症感染时的剂量，即4 g/d。干预前、后注射用硫酸头孢噻利DDDs及DUI对比见表6。

表6 干预前、后注射用硫酸头孢噻利DDDs和DUI对比

3 讨论

3.1 行政和技术干预成效 我院通过连续3年(2009-2011年)对“特殊使用”类抗菌药物临床应用的调查和干预，使此类药物不合理应用的普遍问题和特殊问题得到有效遏制。

本次调查发现，干预前，使用注射用硫酸头孢噻利115例，干预后仅为8例。其次，该药的用法用量和用药疗程等也有所改善。微生物送检率及药敏试验构成比提高。干预前后DUI均＞1，且药物利用指数下降的程度低于用药频度。说明干预措施尽管有效，但注射用硫酸头孢噻利在我院的临床应用仍有不合理性，有待进一步提高。

3.2 临床医师未严格按药品说明书配伍药物头孢噻利药品说明书明确规定:与利尿药(速尿等)联合应用可能加剧肾功能障碍。但本次调查发现，干预前注射用硫酸头孢噻利配伍呋塞米8例，5例患者来自脑外伤，其余3例中2例为呼吸科、1例为心内科。联合用药前8例患者肾功能检查结果均正常，用药1周后，前5例外科患者未复查肾功能，只有后3例内科患者复查了肾功能。说明内、外科医师对联合用药可能对患者带来的损害在认识上存在差异。虽然干预后无联合应用呋噻米的病例，但临床仍需密切关注和监测这类药物的联合应用，以避免可能对患者造成的损害。

3.3 典型案例用药分析 干预前关节科2名患者，分别诊断为右膝半月板损伤和右尺骨骨折术后，分别试行半月板修补术和内固定术，手术均为Ⅰ类切口，患者各项检查也未见异常，分别在术后2、4d应用硫酸头孢噻利预防感染。而按照《原则》应选用一、二代头孢菌素，在术前0.5～2 h预防性应用抗菌药物即可。

3.4 分阶段分步骤地进行抗菌药物合理应用监控十分必要 抗菌药物合理应用是一个系统而长期的工程，行政干预和技术干预的联合，医、药、护三方共同参与、医院领导的重视和部署，这些对切实提高抗菌药物应用和管理水平有重要意义。本文分时间、分阶段对三个类别“特殊使用”类抗菌药物(除抗真菌药物外)进行系统研究和个别品种的深入调查和分析，对我院“特殊使用”类抗菌药物的整体应用情况有了很大程度地了解，对个别品种的临床滥用进行了相关干预，为进一步规范该类抗菌药物的临床应用奠定了良好基础。为了巩固干预成效，药剂科、医务科、信息科和医院药事管理委员仍需共同努力，将抗菌药物合理使用的各项规章制度落到实处，并通过常规化的调查研究进行有目的地整改、培训、考核和宣教，才能切实提高抗菌药物临床应用水平。

［1］杨燕，徐红青，储晓彬，等.“特殊使用”类抗菌药物干预前后临床用药对比［J］.实用药物与临床，2010，13(6):441-444.

［2］徐红青，杨燕，徐勤，等.我院111例住院患者“特殊使用类”抗菌药物应用分析［J］.中国药房，2011，22(46):4333-4336.

［3］陈勇，杨燕，徐红青，等.我院特殊人群“特殊使用”类抗菌药物应用调查［J］.中国药房，2011，22(42):3943-3945.

［4］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［5］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［Z］.卫办医政发［2009］38号.

［6］上海市卫生局.关于印发《上海市＜抗菌药物临床应用指导原则＞实施细则(试行)》的通知［Z］.沪卫医政［2006］121号.