静脉输注右美托咪定对臂丛神经阻滞的影响

王奕皓，董有静，刘 娟

行上肢手术实施臂丛麻醉具有操作简便、局麻药用量少及对生理影响小等优点，但臂丛阻滞麻醉下实施手术时，患者未丧失意识，术中紧张焦虑、牵拉刺激、止血带的使用以及长时间保持手术体位均会给患者造成痛苦和不适，因此，术中充分镇静和镇痛非常重要［1］。国外研究［2-3］证实，右美托咪定加入到布比卡因鞘内注射，可延长臂丛神经阻滞的持续时间。Rurkowska等［4］对臂丛神经阻滞研究认为，静脉输注右美托咪定可明显延长布比卡因阻滞时间。对于静脉输注右美托咪定对罗哌卡因臂丛神经阻滞时间的影响，国内尚无明确报道。本研究主要观察静脉输注右美托咪定对上肢手术患者臂丛神经阻滞时间的影响和术中镇静效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行前臂、腕、手部手术的患者60例，所有患者均签署知情同意书，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～55岁，体重46～80 kg。无长期使用镇静药、阿片类药物史，无肝、肾功能异常，无穿刺部位感染、严重心肺疾病、缓慢型心律失常或低血压，无精神病史及局麻药过敏史。采用随机数字表法，将患者随机分为2组，每组30例。

1.2 方法 所有患者均未使用术前用药，入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度和BIS值。开放静脉通路，患者取仰卧位，头转向健侧45°，常规消毒颈部皮肤，尽可能减少人为因素对神经阻滞效果的影响，由同一位经验丰富的麻醉主治医师使用自Philips HD11X5彩色多普勒超声仪(线阵探头频率为10～12 MHz)行肌间沟臂丛神经定位，在超声引导下于前、中斜角肌之间进针，直至多个圆形或椭圆形低回声区周围(此为肌间沟臂丛神经根成像)，回抽无血后注入局麻药，使臂丛神经根被药液包围。两组均注入0.25%罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司，批号:NH1916)复合1%利多卡因(上海朝晖药业有限公司，批号:110505)20 mL。臂丛神经阻滞完成后，每2 min测定1次感觉和运动阻滞效果，直至感觉和运动阻滞均起效。感觉阻滞效果的评价:用20号针头针刺臂丛神经分支的末梢神经皮肤支配区(桡神经为虎口区，正中神经为食、中指末节，尺神经为小指)，通过与患者的交流来评价其阻滞效果(正常感觉为0分，痛觉消失为1分，触觉消失为2分)。感觉阻滞起效时间定义为从局麻药注射完毕到患肢3支神经阻滞评分均达2分的时间，感觉阻滞持续时间定义为从局麻药注射完毕到患肢3支神经支配区痛觉均恢复的时间。运动阻滞的评价:采用改良Bromage运动分级法评价运动阻滞效果(无麻痹为0级，不能曲肘关节为1级，不能抬上肢为2级，不能曲指关节为3级)。运动阻滞起效时间定义为从局麻药注射完毕到Bromage评分达2级的时间，运动阻滞维持时间定义为Bromage分级从2级恢复到0级的时间。待感觉运动阻滞起效后，D组静脉注射1 mL生理盐水后，按0.5 μg/kg输注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号:11080234)负荷剂量，调节输注速度10 min 输完，之后以0.2 μg/(kg·h)维持至手术结束前10 min。C组静脉注射1 mL氟芬合剂后，按D组输注方法输注等容量生理盐水。术后由一位对分组不知情的麻醉医师每30 min测定1次感觉和运动阻滞效果，直至感觉和运动阻滞均消失。

1.3 观察指标 观察并记录患者麻醉前(T0)、输注负荷量即刻(T1)、持续输注10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)和手术结束(T6)的 MAP(平均动脉压)、HR(心率)、SpO2(血氧饱和度)、呼吸频率及BIS值。观察并记录低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐及头晕等不良反应。当血压下降超过30%或HR低于50次/min时，给予麻黄碱10 mg/次或阿托品0.3 mg/次，SpO2＜90%唤醒患者，予面罩吸氧。术中主诉疼痛的患者静脉给予氟芬合剂1 mL，仍因疼痛无法完成手术的患者则更改为全身麻醉，记录使用氟芬合剂和更改麻醉方式的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、体重、性别构成比、手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组神经阻滞效果比较 与F组相比，D组的感觉阻滞时间和运动阻滞时间明显延长(P＜0.05)，感觉起效时间和运动起效时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者神经阻滞效果的比较(n=30，min)

2.3 两组各观察指标比较 与T0时比较，C组和D组MAP和BIS值在T2～T5各时点均降低(P＜0.05)，且D组下降更显著(P＜0.05);D组呼吸频率和血氧饱和度在T1～T6各时点无明显变化(P＞0.05)，F组呼吸频率和血氧饱和度在T2～T5各时点均降低(P＜0.05)，且低于d组(P＜0.05);F组T1～T6各时点心率较T0时无明显变化(P＞0.05)，D组心率在T2～T6各时点降低(P＜0.05)，且低于 F组(P ＜0.05)，见表3。

2.4 不良反应 无一例患者使用补救用药或更改麻醉方式，所有患者均未发生恶心、呕吐、头晕等并发症。D组和F组各有1例患者血压下降超过30%给予麻黄碱注射液10 mg后纠正。F组中有1例患者出现舌后坠，血氧饱和度＜90%，通过唤醒患者予面罩吸氧纠正。两组不良反应比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素受体激动药，与α2肾上腺素受体结合的亲和力是可乐定的7～8倍，具有广泛的临床效用，包括镇静、镇痛、抗交感活性等［5-8］，小剂量鞘内注射及静脉输注均可维持血流动力学相对稳定［9］。利多卡因是酰胺类中效局麻药，麻醉强度大，起效快，弥散力和穿透力强。罗哌卡因是酰胺类长效局麻药，化学结构类似于布比卡因，在相同剂量下，罗哌卡因的毒性比布比卡因的毒性低，安全性优于布比卡因，且罗哌卡因有运动与感觉分离作用，低浓度时这种效果更明显，有利于患者配合术者完成手术，故本研究选用0.25%罗哌卡因复合1%利多卡因行臂丛神经阻滞。

表3 两组患者指标变化

本研究中，D组应用持续缓慢静脉输注方式给予负荷剂量后，所有患者均表现为嗜睡，但可被唤醒，BIS值降至85以下;F组给予氟芬合剂10 min后，大部分患者也表现为嗜睡，但与D组比较BIS值降低程度小(P＜0.05)，表明与1 mL氟芬合剂相比，该剂量下右美托咪定的镇静效果更为确切。两组给药10 min后血压出现一定程度的降低，D组降低的幅度更大(P＜0.05)，但总体趋势比较平稳。D组心率也出现一定程度的降低，而F组没有明显变化。右美托咪定和氟芬合剂的镇静作用均可解除患者紧张焦虑的情绪，但右美托咪定还具有抗交感作用［10］，表现为心率下降和血压降低。D组患者SpO2和呼吸频率无明显变化，F组SpO2和呼吸频率均降低，提示氟芬合剂对呼吸有一定的抑制作用，而右美托咪定对呼吸基本没有影响。术后12 h内随访无一例患者发生恶心、呕吐和头晕等不适。本实验表明，在臂丛神经阻滞完善时，按0.5 μg/kg静脉输注右美托咪定负荷剂量10 min后以0.2 μg/(kg·h)维持，能够明显缓解患者的紧张焦虑的情绪，提供良好的镇静效果，同时，右美托咪定无呼吸抑制，对血流动力学的影响可以预见。右美托咪定辅助臂丛神经阻滞麻醉的确切疗效及安全性，有待大样本临床试验进一步验证，以提高麻醉质量和患者对手术的耐受程度。

本研究结果显示，与氟芬合剂相比，右美托咪定可延长罗哌卡因臂丛神经阻滞的时间。其机理可能是多方面的:在外周，右美托咪定通过减少去甲肾上腺素的释放，以及对神经纤维动作电位的直接抑制作用，达到临床镇痛效应;在中枢，本品通过减少背角神经元水平伤害性疼痛通路上P物质的释放，同时激活蓝斑核上的α2肾上腺素受体发挥作用［2］。右美托咪定的这一效应可以减少局麻药的使用量，降低局麻药中毒发生的可能性，对术后镇痛药的使用也有一定的节俭作用。右美托咪定延长罗哌卡因臂丛神经阻滞时间的机制尚需进一步研究。

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