应激性高血糖对急性ST 段抬高心肌梗死近期预后的影响

王 敏

急性心肌梗死时由于突发严重的心肌缺血和梗死激发全身应激性反应，其中应激性高血糖(SHG)是常见的反应之一，并是影响急性心肌梗死病情严重程度及预后的一个重要因素[1]。本资料回顾性对我科92例非糖尿病急性心肌梗死患者早期血糖水平进行分析，以探讨应激性高血糖(SHG)对非糖尿病急性心肌梗死患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 为2010年1月～2010年12月既往无糖尿病病史、入院后检查糖化血红蛋白正常且为首次急性心肌梗死收住我院心内科患者92例，其中男50例，女42例。所有病例均符合WHO急性心肌梗死诊断标准:典型胸痛持续＞30 min，心电图相邻两个或多个胸前导联ST段抬高大于0.2 mV，肢体导联大于0.1 mV，血清心肌酶学升高超过正常两倍以上，至少符合以上三个特点中的2个，本组患者尿激酶溶栓。入院后第2天空腹血糖≥7 mmol/L可以诊断为应激性高血糖。

1.2 方法 本资料92例患者均在入院当时采血检查随机血糖一次，并检查心肌酶谱，入院第2天早晨采血检查空腹血糖，并同时检查心肌酶谱、糖化血红蛋白、心电图等。所有患者入院后均给予监护、吸氧等内科一般治疗，并常规给予他汀类药物、硝酸脂类药物、阿司匹林、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、尿激酶溶栓等治疗，观察心电图、心肌酶谱动态变化。根据入院时随机血糖检查结果分为应激性高血糖组(SHG组，空腹血糖≥7 mmol/L)40例和非应激性高血糖组(非SHG组，空腹血糖＜7 mmol/L)52例，均除外糖尿病。观察2组患者住院期间肌酸激酶及肌酸激酶同功酶峰值、严重心律失常、心功能衰竭(killip分级III级以上)、心源性休克、心肌梗死后心绞痛、死亡等情况。2组患者在年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、饮酒、冠心病家族史等冠心病易患因素差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 结果

本组92例急性心肌梗患者，40例出现应激性高血糖，发生率为43%。肌酸激酶峰值应激性高血糖组为(3138±542)U/L，非应激性高血糖组为(2003±344)U/L，2组差异有统计学意义(t=12.3，P＜0.01)。2组患者主要心脏事件发生情况比较，见表1。

表1 2组AMI患者主要心脏事件的比较

3 讨论

据文献报道，应激性高血糖发生率43% ～50%，这种应激性高血糖为一过性的，不会引起持久性高血糖[2]。急性心肌梗死(AMI)引起的应激性高血糖为全身应激性反应表现之一，是以下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的激活伴糖皮质激素释放为主要特征，同时交感－肾上腺髓质轴兴奋、肾上腺等分泌增多，继之，胰高血糖素、生长激素，皆可以促进糖异生，部分可以致胰岛素抵抗，促进患者应激性高血糖发生，另外，患者单核细胞中肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，2L-6)IL-1 释放增加，TNF-α 可以致骨骼肌及肝胰岛素抵抗，还可以直接抑制胰岛素释放，并与儿茶酚胺协同作用促进肝葡萄糖产生。大量研究证实，在AMI早期血糖上升的程度及持续的时间与心肌梗死范围、心力衰竭、心源性休克及死亡率都有很好的相关性，与预后成负相关[3]。本组资料显示急性心肌梗死合并SHG组肌酸激酶峰值高于非SHG组，说明应激性高血糖和急性心肌梗死面积有关，应激性高血糖可能是急性心肌梗死更广泛心肌损伤、坏死的一个标志。表1显示急性心肌梗死伴应激性高血糖患者出现心肌梗死后心绞痛、心源性休克、充血性心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死后心绞痛、死亡率均明显高于非应激性高血糖组(P ＜0.05)。

应激性高血糖时急性心肌梗死相关血管多为前降支、右冠近端病变，前降支和右冠状动脉近端支配心肌面积较大，导致坏死面积大，容易出现严重心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克、死亡[4]。可能的机制是(1)高血糖使胰岛素分泌相对不足，脂肪分解加速，游离脂肪酸增多，游离脂肪酸可以使损伤的心肌耗氧量增加，收缩力减弱，导致泵衰竭，易引起心律失常。(2)急性心肌梗死后心肌缺氧，无氧酵解增加，血中乳酸堆积，使血管通透性增加。有研究显示应激性高血糖是非糖尿病患者前壁心肌梗死发生左心室重构的独立危险因素。高血糖加重左心室重构，使严重心律失常、心力衰竭、死亡率增加;高血糖不利于心脏缺血早期再灌注Ca2+恢复，细胞内钙离子超载加重缺血心肌细胞水肿及导致QT间期延长是发生室颤和猝死的相关因素。(3)高血糖使体内儿茶酚胺物质增多，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血、缺氧，使心肌梗死面积扩大，同时外周血管收缩、微循环灌注减少，减低心肌收缩力，加重休克。(4)高血糖加重自由基损伤，干扰缺血时局部心脏血流的恢复。杨晓燕等[5]研究发现早期胰岛素治疗应激性高血糖能抑制炎症介质的表达，从而改善预后。作为常规检查，费用低的血糖检查可以作为急性心肌梗死早期判断血管病变情况、病情及预后的重要指标，这种作用应得到重视。

[1]Capes SE，Hunt D，Malmberg K，et al.Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without;a systenatic overview[J].Lancet，2000，355(9206):773-778.

[2]赵劲松，王锦权，陶晓根.危重症患者应激性高血糖的研究进展[J].中国临床保健杂志，2006，9(5):516-518.

[3]许超蕊，徐 军，刘文娟，等.评价应激性高血糖对老年急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗的预后[J].黑龙江医学，2010，34(8):570-572.

[4]肖 军，王 龙.应激性高血糖与急性心肌梗死冠脉病变程度及预后的关系[J].实用医学杂志，2006，22(21):2469-2470.

[5]杨晓燕，承解静，王丽敏，等.急性心肌梗死伴应激性高血糖患者应用胰岛素的临床观察[J].上海医学，2008，31(6):385-387.