腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术和经阴道非脱垂全子宫切除术的临床比较

施晓梅，任秀萍

近年来，随着腔镜技术的普及和阴式子宫切除术的广泛开展，子宫切除术的手术途径正逐步向微创化发展，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术因创伤小、术中并发症少、术后恢复快。且能在腹腔镜直视下检查和处理盆腹腔内的并存病变，而进一步扩大了阴式子宫切除术的适应证，在临床上应用越来越广泛。本文对我院2010年5月～2011年9月腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH组)43例，和同期经阴道非脱垂全子宫切除术(TVH组)39例患者的临床资料作一比较，以观察对比两种手术方式的优点和适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH组)43例，年龄38～57岁，平均年龄45.6岁，均已婚。其中子宫肌瘤11例，子宫腺肌病8例，子宫肌瘤合并腺肌病7例，阔韧带肌瘤1例(子宫及瘤体共重750 g)，合并卵巢囊肿12例(1例为畸胎瘤)，合并输卵管积水1例，子宫内膜增生症2例，其中1例合并卵巢囊肿，宫颈上皮内瘤变1例。有腹部手术史14例(剖宫产术后4例，卵巢囊肿术后2例，输卵管结扎术后5例，阑尾手术后3例)。术中发现盆腔黏连行黏连松解术6例，2例为子宫内膜异位症。经阴道非脱垂全子宫切除术 (TVH组)39例，年龄38～59岁，平均年龄47.1岁。均已婚。其中子宫肌瘤16例，子宫腺肌病5例，子宫肌瘤合并腺肌病7例，阔韧带肌瘤1例，合并卵巢囊肿6例，合并卵巢巧囊1例，行黏连松解及巧囊剥除。子宫内膜增生症合并卵巢囊肿2列。有输卵管结扎史5例，阑尾手术史1例。TVH组中转开腹1例。

1.2 手术方式 麻醉方法:LAVH组取全麻;TVH组取腰硬联合麻醉。术中体位:均取膀胱截石位。手术操作:LAVH组采用日本奥林巴斯全套腹腔镜设备。手术步骤:术中于脐部穿刺注入CO2气体，压力维持在13～14 mm Hg。于脐孔上缘切开，置入腹腔镜，在左右麦氏点及左下腹分别插入5 mm Trocar置器械，，阴道内置入举宫器。探查盆腹腔，有黏连先分离黏连，检查附件，有附件病变予以处理。双极电凝先凝双侧圆韧带后剪断，双极电凝凝卵巢固有韧带及输卵管峡部或骨盆漏斗韧带后剪刀剪断，剪开双侧部分阔韧带前后叶至子宫峡部水平，分离宫旁组织，剪开膀胱子宫返折腹膜，稍下推膀胱，后转阴道操作。阴道部分:取出举宫器，经阴道暴露宫颈，钳夹并牵引宫颈，环形切开宫颈阴道穹隆，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，打开直肠腹膜反折，分别钳夹、切断、缝扎子宫主骶韧带，子宫血管及剩余少部分宫旁组织;子宫较大时可在处理完血管后先用钩子钩取剩余宫旁组织后再钳夹、切断、缝扎其残端，游离子宫后取出子宫，缝合盆腹膜及阴道残端。再次形成气腹，镜下检查盆腔内各创面有无出血、血肿及损伤，并作相应处理，冲洗盆腔，排尽气体，取出Trocar，穿刺孔创可贴贴敷。TVH组完全经阴道操作[1]。

1.3 术后处理 全部患者术后均保留尿管，阴道塞碘伏纱布一卷压迫，手术后6 h进水，次日晨进流食，24 h后取出阴道纱布并拔掉尿管，拔尿管后均能自行排尿。患者术后5～7 d出院，术后1个月复查，体温正常，检查阴道残端均愈合良好，双合诊检查，盆腔内未发现异常。

1.4 观察指标 包括术中平均手术时间、平均估计出血量、术后体温恢复时间、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间。术后体温升高率:术后72 h内每天测体温4次，2次体温超过38℃或术后体温超过37.5℃持续3 d以上。

1.5 统计学方法 本组资料计量资料采用t检验和计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组术中情况比较 LAVH组43例均成功，TVH组39例中1例中转开腹。2组平均手术时间:当子宫小于12孕周时，TVH组手术时间短(P＜0.05);子宫大于15孕周时，LAVH组手术时间短(P＜0.05);子宫在13～15孕周时2组手术时间差异无显著性(P＞0.05)。术中平均出血量:子宫小于12孕周时，2组差异无显著性(P＞0.05);子宫大于12孕周时，LAVH组出血明显少于TVH，差异有显著性(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术中情况比较(±s)

表1 2组术中情况比较(±s)

组别 平均手术时间(h)＜12孕周 13～15孕周 16～18孕周术中平均估计出血量(ml)＜12孕周 13～15孕周 16～18孕周LAVH 组 76.47 ±18.79 81.17 ±20.62 92.24 ±14.23 87.87 ±30.36 114.13 ±34.32 176.78 ±21.43 TVH 组 60.72 ±20.13 84.96 ±19.23 119.69 ±17.15 93.61 ±23.86 138.18 ±37.29 215.86 ±27.35 t值＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.333 0.58 2.487 1.268 2.078 2.412 P值

2.2 2组术后情况比较 2组在术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后体温恢复差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组术后情况比较(±s)

表2 2组术后情况比较(±s)

组别 例数 术后排气时间(h)术后下床活动时间(h)术后平均住院时间(d)术后体温升高(例)LAVH组43 28.29 ±2.06 28.10 ±3.12 6.65 ±0.61 2 TVH 组 39 27.43 ±3.29 26.97 ±2.38 6.67 ±0.58 3 t/χ2 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 1.402 1.854 0.685 /0.372 P值

3 讨论

3.1 2种手术方式适应症的比较 随着微创外科理念在妇科领域的引入，以及内窥镜技术的发展，国内外关于子宫良性病变需做子宫全切术式的选择，已逐步向微创手术方向发展[2]，阴式子宫切除术(TVH)和腹腔镜辅助经阴道全子宫切除术(LAVH)两种术式显示了其在子宫全切除方面的优势[3]。阴式子宫切除创伤小、痛苦少、体表不留瘢痕，患者乐意接受，我院已成功开展经阴道非脱垂大子宫切除手术，并取得满意效果。但对子宫大于12孕周时，术中出血TVH明显要比LAVH手术多，子宫大于15孕周时，TVH手术时间明显比LAVH手术时间长。因此小子宫(＜12孕周)选用单纯经阴道手术手术时间短，出血不多，是一种微创、经济的手术方式。但术前有盆腔手术史尤其是妇科手术史时宜尽量选用腹腔镜辅助。对盆腔有粘连或二次手术的患者，术前对盆腔情况如果不甚了解而盲目行阴式全子宫切除术，就可能引发严重的后果或中转开腹手术。本组39例TVH有1例中转开腹。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术可在镜下先了解盆腔情况，包括子宫大小、形态、疾病性质，进行盆腔评估[4]，决定手术范围及手术方式，对有盆腔粘连者先行松解术，使术野清晰，提高阴式子宫切除术的成功率。有人报道[5]有前次盆腔手术史实施TVH的成功率仅为57%左右。本文成功率为83%，可能与病例较少有关。对子宫较大，合并盆腔病变的患者，LAVH镜下操作与经阴道操作相结合，既具有清晰的术野又能减少镜下操作的复杂性[6]，还避免了困难的宫旁处理，降低了手术难度，增加了安全性，同时减少术中出血。本文中TVH组及LAVH组各碰到1例阔韧带肌瘤。TVH组采取打开反折腹膜后先剥除瘤体，再处理宫旁及附件。LAVH组采取在镜下亦先剥除瘤体，再处理宫旁及附件，但由于瘤体血供丰富，双极电凝止血效果不够，故予以镜下局部缝合止血，相对延长了手术时间，同时要求具备必要的镜下缝合技术。所以对合并阔韧带肌瘤的处理，经阴道比经腹腔镜要快速，技术要求亦相对简单，但不论采取哪种方式，一定要注意避免损伤输尿管及膀胱。腹腔镜手术是器械依赖性手术，术中出血量多少、手术时间长短及有无并发症与术者的技术、仪器设备及患者条件等密切相关，由于器械及全麻要求使患者住院费用亦相应增高。因此，在选择手术方式时，应综合考虑各种因素。国内有学者在经阴道子宫手术的现状及前景中指出，决定良性子宫病变手术途径的原则是，在有条件无禁忌症的情况下，应首选经阴道手术，次选经腹腔镜手术，最后选择经腹手术[7-8]。国外有人认为子宫切除方法的选择，应根据术者的经验、子宫的大小和活动度、以及是否合并附件病变等因素综合考虑[9]。

3.2 2种手术方式并发症的预防 2种手术方式并发症的发生可能与病例的选择、盆腔粘连情况、术者经验等因素有关。TVH和LVAH易发生损伤的脏器为膀胱、输尿管和肠道，特别是有盆腔手术史和盆腔粘连的患者更易发生。术后均可能发生残端感染、血肿形成。据焦鲁霞等[10]报道，1 990例经阴道子宫切除术患者中75例出现并发症，发生率为3.77%。其中膀胱损伤21例(1.06%)，输尿管损伤5例(0.25%)，直肠损伤6例(0.30%);术后发生残端感染30例(1.51%)，残端血肿8例(0.40%)，腹腔内大出血2例(0.10%)，阴道狭窄2例(0.10%)，肠梗阻1例。LAVH由于穿刺可能损伤胃，腹壁及腹腔内大血管等;充气过程中可能发生皮下气肿，气栓形成;使用电极可能导致输尿管、肠管热损伤，从而导致输尿管瘘或肠穿孔发生。冷金花[11]报道LAVH并发症发生率为6.8%。冯静等[12]报道LAVH中泌尿系损伤发生率2.37%，肠道损伤发生率0.39%。因此，手术过程中一定要仔细操作，对子宫下段肌瘤或盆腔严重的粘连的病例，应看清输尿管的走向或解剖输尿管后方可处理血管。使用电极一定远离肠管及输尿管。第二、三Trocar穿刺时注意避开腹壁血管，一旦术中发生腹壁血管破裂，可全层缝合腹壁，避免腹壁血肿形成。如果术后出现不能解释的腹膜炎症状、白细胞升高等表现时，应考虑肠道损伤的可能。如果怀疑发生输尿管瘘，出现相应的症状和体征，可请泌尿科医师会诊，协助诊断治疗。术中如果发现严重粘连，手术特别困难时，一定要果断中转开腹，减少严重并发症的发生。本文82例患者均未出现严重并发症，可能与病例较少有关。

3.3 影响手术成功的有关因素 子宫大小、活动度、盆腔有无粘连、麻醉效果及术者经验均是影响TVH手术成功的因素。LAVH是器械依赖性手术，如果手术器械良好，过程衔接良好，还可以进一步缩短手术时间。另外，做好充分的术前准备，熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方法和使用注意事项，及熟练的手术配合是取得手术成功的重要环节。同时，子宫大小、形态、盆腔内情况及术者技术也是影响该手术成功的重要因素。因此，在决定手术方式时，需慎重选择适应证，根据术者对此术式的熟练程度，结合患者的条件选择术式，仔细准备必要的手术器材及设备，不断提高术者的技术及技巧，避免并发症的发生，是手术成功的关键。

(本文承蒙任秀萍主任的指导，致谢!)

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